Chromosom pierścieniowy, to taka forma delecji, która polega na pęknięciu chromosomu na obu ramionach, utracie dystalnych części ramion i połączeniu się pozostałych części chromosomu w pierścień. Chromosomy pierścieniowe należą do tzw. aberracji niezrównoważonych, co oznacza, że mamy do czynienia z utratą materiału chromosomowego (ale w innych rearanżacjach może wystąpić dodanie takiego materiału). Pierścieniowy chromosom 13 jest bardzo rzadkim zaburzeniem chromosomalnym, polegającym na zmianie jego kształtu i wystąpieniu różnych wad wrodzonych [1].
Chromosom 13, podobnie jak 14, 15, 21 i 22, ma wyróżniającą się budowę. Posiada bardzo małe ramiona krótkie, na których nie ma genów istotnych dla rozwoju. Zaliczany jest do chromosomów akrocentrycznych, czyli centromer chromosomu znajduje się przy końcówce jego ramion [1].
Synonimy:
- ang. ring chromosome 13,
- w badaniu cytogenetycznym: r(13); "r" od "ring" przed okrągłym nawiasem, w którym podawany jest numer chromosomu, oznacza chromosom pierścieniowy.
Rozpowszechnienie
Pierścień chromosomu 13 został po raz pierwszy opisany w 1968 roku, a jego częstość występowania szacuje się na 1 na 58.000 żywych urodzeń.
Ciężkie fenotypy związane z dużymi delecjami 13q zostały opisane jako "zespół pierścieniowego chromosomu 13", ang. ring chromosome 13 syndrome. "Zespół pierścieniowego chromosomu 13" obejmuje:
- poważne opóźnienie umysłowe,
- opóźnienie wzrostu,
- małogłowie,
- dysmorfizm twarzy i dłoni, stóp lub nieprawidłowości palców [2].
Przyczyny i dziedziczenie
Osoby z pierścieniowym chromosomem 13, zazwyczaj posiadają jeden chromosom zdrowy, a drugi w kształcie pierścienia. Pierścień ten zostaje utworzony wówczas gdy obydwa ramiona chromosomu pękają, a następnie złamane, "lepkie" końcówki ramion ulegają połączeniu w punktach pęknięcia. Oderwane końcówki (delecja) zostają utracone wraz ze znajdującymi się na nich genami (w tym przypadku dotyczy to tylko genów na długim ramieniu 13q). Znajomość punktów przerwań pozwala określić jakie mogą wystąpić problemy zdrowotne. Jeśli przerwanie nastąpi bliżej końcówki długiego ramienia (13q34), wówczas mniej genów zostanie utraconych i mniejsze będą skutki. Jeżeli punkt przerwania będzie wyżej (np.13q22), wtedy dojdzie do utraty większej części ramienia chromosomu i poważniejszych wad.
W przypadku chromosomu pierścieniowego 13 istnieje zjawisko mozaikowatości, co oznacza, że nie wszystkie komórki organizmu będą zawierać wadliwy chromosom. Wtedy prognozowanie wad i rokowania jest o wiele trudniejsze.
Większość przypadków pierścieniowego chromosomu 13 powstaje sporadycznie. Powstaje z nieznanych przyczyn, prawdopodobnie na skutek zakłóceń podziałów komórkowych na poziomie gamet (tworzenia się komórek jajowych i plemników). Bardzo rzadko zaburzenie zostaje odziedziczone od rodzica. W większości przypadków zostaje wtedy odziedziczony po matce. Istnieje bardzo niskie ryzyko poczęcia kolejnego dziecka obciążonego zespołem pierścieniowego chromosomu 13 [1].
Objawy i diagnostyka
W USG prenatalnym lekarz może stwierdzić małogłowie i powolne tempo wzrostu dziecka. Po urodzeniu obserwowana jest hipotonia mięśniowa i stwierdza się niską masę urodzeniową oraz pewne dysmorfie. Później stwierdza się objawy wynikające z zaburzenia chromosomalnego. Główne objawy pierścieniowego chromosomu 13 obejmują:
- opóźnienie rozwoju, powolne wzrastanie i ewentualnie niski wzrost,
- trudności w nauce lub niepełnosprawność intelektualną,
- małogłowie, czyli głowa bardzo małych rozmiarów; możliwe wczesne zrośnięcie szwów czaszkowych i nieprawidłowe ukształtowanie czaszki,
- nietypowe rysy twarzy: fałd skórny na czole, szeroki grzbiet nosa, duże lub dysplastyczne nisko osadzone uszy, mała żuchwa i mały podbródek, hiperterolyzm oczny, czasem skośne oczy, małe zmarszczki nakątne, wystający szew metopiczny, ptoza (opadanie powiek), międzyzębowe parcie języka, wystające zęby, czasem plackowate łysienie,
- podniebienie wysoko wysklepione lub rozszczep; możliwy też rozszczep wargi oraz trudności w karmieniu,
- możliwe ubytki słuchu (z powodu małogłowia i wąskich kanałów słuchowych),
- nieprawidłowości w zabarwieniu skóry, jak np. przebarwienia w postaci smug, spirali i plam o jasnym lub ciemnym kolorze zlokalizowane na brodzie, tułowiu i plecach;
- wady wzroku: krótkowzroczność, dalekowzroczność, zez; jeśli doszło do utraty dużej części chromosomu 13: bardzo małą gałkę oczną, niedorozwój nerwu wzrokowego, zaćmę, stożek rogówki, coloboma (rozszczepy różnych struktur oka), inne wady oczu, zwiększone ryzyko glejaka siatkówki,
- zwichnięcie bioder, nieprawidłowe ukształtowanie i ustawienie jednej lub obu kończyn dolnych lub paluchów, wady rąk i stóp,
- wady mózgu, jak niedorozwój lub brak ciała modzelowatego, wady przodomózgowia, móżdżku, powiększenie komór mózgu, wodogłowie, ubytki fragmentów kostnych czaszki
- wady serca: VSD (ubytek w ścianie międzykomoroej), ASD (ubytek w ścianie międzyprzedsionkowej), PDA (przetrwały przewód tętniczy)
- żebra zrośnięte, obecność dodatkowych żeber, możliwy brak mostka
- wady nerek: jedna nerka, małe nerki lub inne
- cukrzyca zarówno I, jak i II typu (rzadko)
- marlotacja jelit, wiodąca do niedrożności jelit, zarośnięty odbyt,
- połączenie pomiędzy odbytnicą a pęcherzem moczowym (tzw. przetrwały stek, kloaka)
- u chłopców mały penis, niezstąpione jądra (wnętrostwo), moszna dwudzielna, mała moszna, spodziectwo (nieprawidłowe umiejscowienie ujścia cewki moczowej), niejednoznaczne genitalia [3],
- u dziewczynek przetoka między pochwą a odbytnicą
- inne wady: tchawicy, gardła, brak rzepki, wady pęcherzyka żółciowego oraz celiakia i drgawki.
Cechy występujące częściej u osób, które punkt pęknięcia mają blisko centromeru:
- anomalie rąk: niektóre palce, a w szczególności piąte mogą być krótkie; kciuki małe, słabo rozwinięte w nietypowym miejscu,
- nietypowe umiejscowienie i ukształtowanie odbytu (pośladek) - może być przykryty przez skórę, mały lub niewykształcony,
- nieprawidłowe umiejscoweienie ujścia cewki moczowej,
- bardzo małe oczy wpływające na widzenie,
- mała żuchwa,
- wady mózgu, serca i nerek,
- nietypowa budowa szkieletu - połączenie żeber [1].
U dzieci zaleca się wykonanie badań obrazowych mózgu i kończyn, USG serca, USG bioder, USG jamy brzusznej, a w zależności od potrzeby tomografię komputerową głowy i/lub jamy brzusznej. Powinny być również skonsultowane przez: chirurga ogólnego, chirurga plastyka, neurologa lub neurochirurga, kardiologa i kardiochirurga, urologa, ortopedy, laryngologa i anestezjologa dziecięcego.
Badanie potwierdzające diagnozę: analiza chromosomalna na podstawie hodowli limfocytów białych krwinek [1].
Możliwości terapeutyczne
Pierścienowy chromosom 13 powoduje niewyleczalne wady. Nie ma zatem leku, którego podanie wyleczy dziecko z tym zaburzeniem chromosomalnym. Leczenie ejst wyłącznie objawowe, a więc można łagodzić występujące dolegliwości, a nieprawidłowości strukturalne korygować chirurgicznie.
Stopień niepełnosprawności intelektualnej jest zmienny. W przypadku zespołu pierścieniowego chromosomu 13 jest zazwyczaj ciężka. Dzieci są całkowicie zależne od opieki rodziców, opiekunów, pracowników ochrony zdrowia. Wszelkie terapie stymulujące rozwój intelektualny powinny być wdrożone tak wcześnie, jak to tylko możliwe. Proponowane są metody integracji sensorycznej, sala doświadczania świata, nauka komunikacji werbalnej i pozawerbalnej, rehabilitacja ruchowa, terapia zajęciowa, terapie z wykorzystaniem zwierząt [1].
Mowa dzieci jest opóźniona w takim stopniu, jak rozwój dziecka. Dzieci mogą jednak się nauczyć mówić, pisać, czytać. Wymagają pomocy troskliwego pedagoga, a także neurologopedy. W piśmiennictwie Unique można znaleźć informacje na temat dorosłych, którzy skończyli szkoły i pracują. Stopień niepełnosprawności umysłowej jest dyktowany stopniem ubytku chromosomu.
Ograniczenia ruchowe są także zmienne. Dużym problemem jest hipotonia mięśniowa. Zalecana jest więc szeroko pojęta fizjoterapia [1].
Wady czaszki, serca, nerek, podniebienia, oczu, kończyn, narządów płciowych i jelit powinny zostać zoperowane. Dzieci powinny być pod opieką doświadczonego pediatry, genetyka, chirurga, neurologa, kardiologa, urologa, ortopedy, laryngologa, specjalisty opieki paliatywnej, psychologa, pedagoga specjalnego, rehabilitanta, neuropsychologa, dietetyka, terapeuty karmienia i terapeuty zajęciowego. Leczenie powinno się skupić na poprawie jakości życia.
Na podstawie:
- RareChromo dostęp z dn. 29.05.2015 r.
- Bedoyan J. K. et all. Transmission of ring chromosome 13 from a mother to daughter with both having a 46,XX, r(13)(p13q34) karyotype. Am J Med Genet A. 2004 Sep 1;129A(3):316-20.
- Sankar V.H., Phadke S. R. Ring Chromosome 13 in an Infantwith Ambiguous Genitalia. INDIAN PEDIATRICS. VOLUME 43. 258-260. MARCH 17, 2006
