Quantcast
Channel: Choroby rzadkie
Viewing all 186 articles
Browse latest View live

Okresowe porażenie hipokaliemiczne - choroba Westphala

0
0
Kanałopatiami określa się choroby, których przyczyną są różne nieprawidłowości kanałów jonowych lub zaburzenia funkcjonowania białek regulujących prawidłowe działanie tych kanałów. Wyróżnia się kanałopatie wrodzone (uwarunkowane genetycznie) oraz nabyte - w wyniku autoagresji. Hipokaliemiczne porażenie okresowe jest przykładem kanałopatii wrodzonej spowodowanej mutacjami w genach: CACNA1SSCN4A oraz KCNE3. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Do objawów wyróżniających ten rodzaj porażenia okresowego zalicza się znaczne osłabienie mięśni lub ich paraliż z towarzyszącą hipokaliemią, czyli obniżeniem poziomu potasu we krwi poniżej 3,2-3,6 mmol/l. Epizody porażenia mięśni trwają od kilku do 48 godzin. Najczęściej obejmują wszystkie kończyny doprowadzając do tetraplegii, co sprawia, że chory nie jest w stanie sam sobie pomóc i wymaga interwencji drugiej osoby. Czynnikami indukującymi napad są m.in. odpoczynek po wysiłku fizycznym oraz zjedzenie bogatowęglowadanowego lub słonego posiłku. Na chwilę obecną nie opracowano jeszcze skutecznej metody leczenia przyczynowego choroby. Proponowane leczenie stanowi profilaktykę paraliżów, suplementację potasu, a także wdrożenie fizjoterapii, szczególnie wtedy gdy rozwinęły się ograniczenia ruchowe.

Synonimy:
  • ang. Hypokalemic periodic paralysis - okresowe porażenie hipokaliemiczne,
  • ang. HypoPP - hipoPP,
  • ang. Westphal's disease - choroba Westphala (od Karla Friedricha Otto Westphala, który pierwszy opisał objawy zaburzenia).

Postacie choroby:
  • ang. hypokalemic periodic paralysis type 1 (HOKPP1), okresowe porażenie hipokaliemiczne typu 1 - mutacja CACNA1S,
  • ang. hypokalemic periodic paralysis type 2 (HOKPP2), okresowe porażenie hipokaliemiczne typu 2 - mutacja SCN4A.

Numery w klasyfikacjach:
OMIM

ORPHA

ICD-10

170400 - typ 1
613345 - typ 2
G72.3


Rozpowszechnienie: 1 : 100 000 osób. Choroba częściej występuje u mężczyzn.

Przyczyny i dziedziczenie
Okresowe porażenie hipokaliemiczne jest dziedziczone w sposób autosomalny dominujący (z niekompletną penetracją szczególnie u kobiet), ale zgłaszano również przypadki sporadyczne i de novo. U 70% chorych występują mutacje genu CACNA1S, natomiast u 10% - mutacje genu SCN4A. Podatność na tyreotoksyczne okresowe porażenie hipokaliemiczne związane jest z mutacją genu KCNE3 oraz KCNJ18 , które są odpowiedzialne za kanały potasowe.

Geny CACNA1S (ang. calcium voltage-gated channel subunit alpha1 S; locus 1q32.1) i SCN4A (ang. sodium voltage-gated channel alpha subunit 4; locus: 17q23.3) zawierają instrukcje dla wytwarzania białek odgrywających ważną rolę w skurczu i rozluźnianiu mięśni szkieletowych. Praca mięśni szkieletowych zależy od fizjologicznego przepływu dodatnio naładowanych jonów do komórek mięśniowych. Białka kodowane przez geny CACNA1S i SCN4A tworzą tzw. kanały kontrolujące przepływ jonów. Kanał utworzony przez  białko CACNA1S odpowiada za przepływ wapnia, natomiast kanał utworzony przez SCN4A - za transport sodu.

Mutacje w opisywanych genach zmieniają prawidłową budowę i funkcję kanałów wapniowych lub sodowych. Nieprawidłowe kanały nie są w stanie właściwie regulować przepływu jonów do komórek mięśniowych, co z kolei zmniejsza zdolność kurczenia się mięśni szkieletowych. Zatem zakłócenie normalnego transportu jonów do komórek mięśniowych prowadzi do epizodów ciężkiego osłabienia mięśni lub ich paraliżu.

U niewielkiego odsetka chorych z hipokaliemicznym porażeniem okresowym przyczyna genetyczna zaburzenia jest nieznana. Warto jeszcze wspomnieć, że podatność na tyreotoksyczne okresowe porażenie hipokaliemiczne jest związana z mutacjami w genie KCNE3 (ang. potassium voltage-gated channel subfamily E regulatory subunit 1, locus: 21q22.12) oraz KCNJ18 (ang. potassium voltage-gated channel subfamily J member 18; locus: 17p11.2), które warunkują prawidłową budowę i funkcjonowanie kanałów potasowych.

Objawy i diagnostyka
Pierwsze objawy porażenia hipokaliemicznego przypadają na okres między 6. a 25. rokiem życia (zwykle w 2. dekadzie), natomiast bardzo rzadko pojawiają się w wieku geriatrycznym, czyli około 6.-7. dziesiątka życia. Przed atakiem paraliżu pacjent może odczuwać sztywność lub ociężałość kończyn (ale najczęściej występuje bez prodromów). Już wtedy gdy pacjent odczuwa objawy zapowiadające atak, zaleca się wykonywanie łagodnych ćwiczeń fizycznych, co pomoże zapobiec rozwinięciu się pełnego porażenia.

Objawy napadu porażenia hipokaliemicznego:
  • znaczne osłabienie mięśni kończyn lub porażenie czterokończynowe,
  • paraliż poranny - hipokaliemia pojawia się zwykle późno w nocy, a chory budzi się z osłabieniem mięśni lub niedowładami, co ma to związek z obniżeniem się potasu w godzinach nocnych, gdy chory odpoczywa,
  • czas trwania napadu: od kilku godzin do kilku dni,
  • mogą pojawiać się codziennie, raz na tydzień, miesiąc lub rzadziej,
  • brak lub osłabienie odruchów mięśniowych.
Najczęściej paraliż rozwija się od kończyn dolnych, obejmując początkowo okolice bioder lub od kończyn górnych - mając swój początek w obrębie ramion. Występuje również miotonia mięśni powiek, co uniemożliwia otwieranie oczu. 
Należy pamiętać, że objawy epizodu paraliżu bywają zmiennie nasilone. Raz mogą dotyczyć jednej grupy mięśni, a innym razem wystąpi paraliż uogólniony z zajęciem mięśni opuszkowych i oddechowych, co jest stanem zagrożenia życia, ponieważ chory nie jest w stanie oddychać, przełykać, czy też mówić.
Paraliżom mogą towarzyszyć inne objawy, jak zaburzenia rytmu serca pod postacią bradykardii zatokowej oraz charakterystycznych cech zapisu elektrokardiograficznego w hipokaliemii np. spłaszczenie załamków T.
W miarę upływu czasu napady mają tendencję do zmniejszania swojej częstotliwości występowania. Niestety osłabienie mięśni (miopatia wakuolarna) mogą zostać utrwalone i skutkować niepełnosprawnością ruchową (około 4.-5. dekady życia). Zgłaszano zgony z powodu aspiracyjnego zapalenia płuc lub niemożności ewakuowania z nich wydzieliny.

Czynniki wywołujące napad:
  • nagłe zmiany temperatur, 
  • zimno - stopniowe ocieplenie przynosi poprawę,
  • posiłek z dużą ilością cukrów lub sodu,
  • odpoczynek po wysiłku fizycznym,
  • długotrwały bezruch, 
  • energiczne ćwiczenia w porze wieczornej, 
  • stres, ekscytacja, strach, adrenalina,
  • infekcje wirusowe,
  • leczenie glikokortykosteroidami,
  • znieczulenie ogólne/intensywna terapia (podczas znieczulenia zachodzi wiele przemian i reakcji, które mogą przyczynić się do wystąpienia porażenia, jak np. stres, wychłodzenie, podaż preparatów z glukozą, mannitolem, skrobią, sodem, czy też zwiotczającej sukcynylocholiny; niejasne jest zwiększone ryzyko hipertermii złośliwej),
  • spożycie alkoholu.

W diagnostyce należy zebrać szczegółowy wywiad chorobowy i opis napadów (okoliczności, czas trwania, pora dnia itp.) oraz przeprowadzić rzetelne badanie fizykalne. W badaniach laboratoryjnych krwi może zostać wykryta hipokaliemia w okresie okołonapadowym. Podczas badania elektromiograficznego i próby wysiłkowej obserwuje się niepobudliwą błonę mięśniową, co może ukierunkować dalszą diagnostykę. Konieczne jest także wykonanie elektrokardiogramu z uwagi na możliwość wystąpienia zaburzeń pracy serca związanych z hipokaliemią. Wynik biopsji mięśni jest nieprawidłowy, ale nie jest ona zalecana rutynowo. Diagnostyka genetyczna wykonywana jest w oparciu o znane przyczyny genetyczne hipokaliemicznego porażenia okresowego. 
W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę tyreotoksyczne okresowe porażenie hipokaliemiczne, którego przyczyny są związane z zaburzeniami funkcjonowania tarczycy, a także inne rodzaje porażeń okresowych.

Możliwości leczenia
Podczas napadu zaleca się doustną suplementację potasu w dawce indywidualnie wyliczonej dla każdego z pacjentów. Nie zaleca się podaży tabletek z uwagi na zbyt wolne tempo wchłaniania. Rekomendowane są roztwory wodne chlorku potasu (KCl): od 15 do 30 mmol (u dzieci 10-15 mmol) w odstępach 30 do 60 minut. Droga doustna jest możliwa do rozważenia jedynie wtedy, gdy chory jest przytomny i wydolnie połyka.

Jeśli po podaniu 4-5 dawek doustnych nie doszło do poprawy stanu pacjenta, wystąpiły nudności, biegunka, zaburzenia połykania, albo chory ma niewydolność krążeniową (w tym zaburzenia rytmu, niedokrwienie serca) lub oddechową - wówczas konieczne jest dożylne podanie chlorku potasu. KCl powinien zostać przetoczony dożylnie w 5% mannitolu (nie w glukozie i nie w soli fizjologicznej czy innym płynie zawierającym sód!). Przetaczając potas przez żyłę obwodową, zalecana dawka KCl wynosi 15 mEq (15 mmol) w ciągu 15 minut, a następnie 10 mEq / godz. (10 mmol / h) w 500 ml 5% mannitolu. Należy w tym czasie kontrolować zapis EKG oraz poziom potasu we krwi.

W profilaktyce epizodów hipokaliemicznego porażenia okresowego zaleca się dietę z ograniczeniem węglowodanów i sodu oraz unikanie przyjmowania alkoholu. Wdrażane jest także leczenie oszczędzające potas np. acetazolamid, dichlorphenamid i spironolakton. Przyjmowanie potasu w godzinach wieczornych nie zawsze jest skuteczne i powinno być stosowane ostrożnie.

Ogólne zasady diety dla pacjentów z hipokaliemicznym porażeniem okresowym:
  • prawidłowe nawodnienie organizmu (woda mineralna, herbaty owocowe, zielona herbata, maksymalnie dwie filiżanki kawy w ciągu dnia - ale trzeba mieć na uwadze, że u niektórych pacjentów kawa może wywołać zaostrzenie choroby),
  • unikanie nadmiaru tłuszczów, a w razie potrzeby wyrównania niedoboru kalorii zaleca się niesolone masło i dobrej jakości oleje roślinne,
  • ograniczenie podaży cukru białego oraz słodzików, które u niektórych pacjentów mogą wywoływać reakcje podobne do glukozy,
  • ograniczenie podaży sodu do nie więcej niż 3/4 łyżeczki soli dziennie (żywność o zawartości sodu mniejszej niż 140mg lub 5% dziennego zapotrzebowania - co można przeczytać na etykietkach produktów),
  • wdrożyć świeże lub mrożone warzywa i owoce (bez sosów), ograniczyć ilość pełnych ziaren w diecie,
  • unikanie konserw warzywnych, warzywno-mięsnych, rybnych, produktów mocno przetworzonych, fast-foodów, słonych i słodkich przekąsek,
  • wzbogacenie diety w potas (banany, sok pomarańczowy, mleko, ziemniaki - ostrożnie z uwagi na zawartość węglowodanów),
  • konsultacje z doświadczonym dietetykiem w razie wątpliwości.

Opracowano na podstawie:
  1. Fontaine B. Hypokalemic periodic paralysis. Orphanet. 2007
  2. Ryniewicz B. Kanałopatie mięśniowe: miotonie i porażenia okresowe. Polski Przegląd Neurologiczny, tom 2, 3, 138–144. 2006
  3. Chinnery PF. Muscle diseases. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2011
  4. Mount DB, Zandi-Nejad K. Disorders of potassium balance. In Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al., eds. Brenner and Rector’s The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2011
  5. Weber F. et all. Hypokalemic periodic paralysis. Gene Reviews. 2002/2018
  6. GHR. Hypokalemic periodic paralysis. 2017/2018
  7. GARD. Hypokalemic periodic paralysis. 2017
  8. Emergency Treatment of the Hypokalemic Paralytic Attack. HKPP 2011
  9. Diet for Patients with Hypokalemic periodic paralysis. HKPP 2011





Zespół Kufor-Rakeb

0
0
Zespół Kufor-Rakeb to jeden z podtypów neurozwyrodnienia przebiegającego z odkładaniem  się żelaza w mózgu (ang. neurodegeneration with with brain iron accumulation, NBIA. Charakteryzuje się występowaniem objawów przypominających chorobę Parkinsona w okresie młodzieńczym, którym towarzyszy stopniowy spadek możliwości umysłowych, nieprawidłowe ruchy gałek ocznych, dystonie, a także mioklonie (zrywania) mięśni twarzy i palców. Pierwsze objawy zespołu obserwowane są dopiero około 10.-19. roku życia. Mogą też rozwinąć się we wczesnej dorosłości. Choroba jest spowodowana mutacjami w genie ATP13A2, które są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny. Dotychczas nie opracowano żadnej skutecznej metody leczenia przyczynowego zespołu Kufor-Rakeb. Postępowanie terapeutyczne jest objawowe i podtrzymujące. Duże wyzwaniem jest opanowanie dystonii.

Synonimy:
  • ang. Kufor-Rakeb syndrome, KRS - zespół Kufor Rakeb,
  • ang. Parkinson Disease 9, PARK9 - choroba Parkinsona typu 9,
  • ang. neurodegeneration with brain iron accumulation type 3, NBIA 3 - neurodegeneracja z odkładaniem żelaza w mózgu typu 3.

Numery w klasyfikacjach:
OMIM
ORPHA
ICD-10
606693306674
G23.0

Rozpowszechnienie:< 1 : 1000 000 osób

Przyczyny i dziedziczenie
Zespół Kufor-Rakeb jest spowodowany mutacjami genu ATP13A2, zlokalizowanego na ramieniu krótkim chromosomu 1 (locus: 1q36.13) i koduje ATPazę transportującą kationy 13A2 (ang. ATPase cation transporting 13A2). Jest to białko, które bierze udział w transporcie kationów (dodatnio naładowanych atomów lub cząsteczek) do lizosomów, przez co prawdopodobnie może dochodzić do odkładania się żelaza w komórkach. ATPaza odgrywa przez to rolę w wewnątrzkomórkowej homeostazie kationów i utrzymaniu integralności neuronów. Jest odpowiedzialna za prawidłowe funkcjonowanie mitochondriów i lizosomów. 

Mitochondrium to maleńki „narząd” (organellum) komórki, w którym zachodzi proces oddychania komórkowego, gdzie powstaje ATP (adenozynotrifosforan) – czyli energia dla komórki; mitochondria odgrywają też rolę w innych procesach, jak np. rozwój komórki, jej specjalizacja, czy śmierć i kontrola tzw. cyklu komórkowego (sekwencja zdarzeń, prowadząca do podziału komórki).
Lizosomy są organellami komórkowymi znajdującymi się w cytoplazmie, które swoim wyglądem przypominają pęcherzyki. Biorą udział w trawieniu wewnątrzkomórkowym, a ich główną funkcją jest trawienie substancji bezużytecznych dla komórki.

Zaburzenia w produkcji ATPazy transportującej kationy 13A2 skutkują wystąpieniem szerokiego wachlarza objawów neurologicznych pochodzących z różnych regionów mózgu: m.in. jego części korowej, piramidowej, pozapiramidowej, pnia  mózgu czy móżdżku.


Objawy i diagnostyka
Jak wspomniano wcześniej, choroba daje o sobie znać w okresie adolescencji. Objawy zespołu  ujawniają się zwykle u nastolatków między 12. a 15. rokiem życia. Są różnie nasilone i mogą przypominać bardziej powszechne zaburzenia neurologiczne. Każda osoba choruje nieco inaczej.  Zespół Kufor-Rakeb jest niezmiernie trudny do rozpoznania na "pierwszy rzut oka". Objawy  zespołu występujące najczęściej przedstawiono poniżej:
  • parkinsonizm akinetyczno-sztywnościowy z dobrą reakcją na leczenie lewodopę (spowolnienie ruchowe - bradykinezja, sztywność mięśniowa typu koła zębatego, drżenie - podbródka i języka; drżenie rąk na ogół jest niewidoczne),
  • objawy piramidowe (niedowłady kończyn lub grup mięśniowych (pareza), nadmierne wygórowanie odruchów (hiperrefleksja), objaw Babińskiego (grzbietowe zgięcie palucha stopy po podrażnieniu okolicy bocznej podeszwy stopy), spastyczność)
  • dystonia - mimowolne ruchy skręcające i wyginające części ciała, które doprowadzają do zniekształcenia sylwetki i utrwalenia niefizjologicznej postawy ciała,
  • dyskinezy - mimowolne, nieskoordynowane ruchy kończyn, prężenie i wyginanie ciała, niezależne od woli ruchy ustami, czy wysuwanie i chowanie języka,
  • okulogyria (napady wejrzeniowe - przymusowe ustawienie gałek ocznych do góry z powodu niekontrolowanego skurczu mięśni gałek ocznych), możliwy blefarospazm (kurcz powiek),
  • okulogiryczny skurcz dystoniczny - ograniczenie ruchu gałek ocznych na skutek skurczu ich mięśni; odwracanie gałek ocznych w stałym kierunku np. ku górze - rozpoczynające się w wieku młodzieńczym,
  • nadjądrowe porażenie spojrzenia (ang. supranuclear gaze palsy, brak zdolności do patrzenia w określonym kierunku z powodu uszkodzenia mózgu),
  • spowolnienie ruchów gałek ocznych,
  • trudności z uczeniem się, niepełnosprawność intelektualna,
  • zespół otępienny z omamami wzrokowymi
  • porażenie nadjądrowe (objawy jak wyżej wymienione, dodatkowo objaw klaskania ang. applause sign - pacjent poproszony o szybkie trzy klaśnięcia, klaszcze więcej razy),
  • mioklonie twarzowo-gardłowo-palcowe (szybkie, mimowolne zrywania mięśni twarzy, gardła i palców),
  • ansomia - brak węchu lub hiposomia - osłabienie węchu.

Ponadto, u niektórych pacjentów stwierdzane są także: dezorientacja, zmęczenie, letarg, apatia, krótki czas koncentracji, zaburzenia mowy i połykania, nieprawidłowy chód, sztywność kończyn dolnych,  hipomimiczna twarz (związana z parkinsonizmem), nietrzymanie moczu, a nawet napady padaczkowe.

Zmiany w MRI
http://nbiacure.org
Charakterystyczny dla zespołu Kufor-Rakeb obraz rezonansu magnetycznego ujawnia hipointensywność - zaciemnienie - w gałce bladej, skorupie i jądrze ogoniastym w sekwencjach T2. Zaciemnienie wskazuje na akumulację żelaza w wymienionych strukturach. Należy jednak wiedzieć, że zmiany rozwijają się późniejszym etapie choroby lub też w poważniejszych przypadkach. Do pozostałych cech widocznych w MRI zalicza się uogólnioną atrofię mózgu i móżdżku, czyli zmniejszenie móżdżku i mózgu oraz postępujące zaniki piramid, obserwowane jako zmniejszenie ogólnej wielkości pnia mózgu.

Progresja stanu pacjenta na ogół jest powolna. Średnia długość życia jest zmienna. Postęp w zakresie leczenia objawowego, sprawił, że pacjenci dożywają okresu dorosłości. Od samego początku choroby wymagają opieki drugiej osoby.

Rozpoznanie zespołu Kufor-Rakeb jest trudne. Wymaga wysoko specjalistycznej wiedzy medycznej. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu (choroby w rodzinie), badania fizykalnego (dystonię, sztywność i spastyczność i / lub parkinsonizm), wyniku rezonansu magnetycznego i badania sekwencji genu ATP13A2. Niekiedy jednak u chorych z objawami zespołu Kufor-Rekab stwierdzana jest jedna zmiana w obrębie genu ATP13A2 lub nie wykryto ich wcale. Ma to związek z niedoskonałością i ograniczeniami dostępnych metod analizy genów. Niewykrycie mutacji nie przesądza o braku rozpoznania (gdyż zmiana może zostać wykryta dopiero gdy będą dostępne dokładniejsze technologie badań genetycznych), co wymaga wnikliwego badania przez specjalistów od zespołu Kufor-Rakeb, by potwierdzić diagnozę kliniczną.

Diagnostyka prenatalna jest możliwa jeśli znana jest mutacja ATP13A2 powodująca chorobę w danej rodzinie. W tym celu wykonywane są badania inwazyjne jak amniopunkcja (między 15. a 18. tygodniem ciąży) lub biopsja kosmówki  (między 11. a 12. tygodniem ciąży). Jeśli rodzice korzystali z metod sztucznego zapłodnienia, wówczas może zostać wykonana diagnostyka przedimplantacyjna jeśli w rodzinie występował zespół Kufor-Rekab.

Różnicowanie:
- autosomalna recesywna paraplegia spastyczna 78, ang. autosomal recessive spastic paraplegia-78,
- pozostałe NBIA, np. PLAN
- parkinsonizm,
- zaburzenia psychiatryczne.

Możliwości leczenia
Na chwilę obecną zespół Kufor-Rakeb jest niewyleczalna, ale wdrażane są terapie objawowe i wspierające. Chory powinien zostać objęty opieką doświadczonego genetyka klinicznego, pediatry, neurologa i psychiatry dziecięcego, a następnie przekazany pod opiekę tych samych specjalistów od osób dorosłych. Zaleca się również konsultację okulistyczną, fizjoterapeutyczną, z terapeutą zajęciowym, terapeutą karmienia, dietetykiem i logopedą.

Parkinsonizm może zostać łagodzony standardowymi lekami stosowanymi w chorobie Parkinsona. Leczenie z wykorzystaniem lewodopy i agonistami dopaminy powinno być starannie przeprowadzone poprzez stopniowe zwiększanie dawek, do czasu ustąpienia objawów. Podczas leczenia pacjent powinien być obserwowany w kierunku zaburzeń psychicznych i nasilenia parkinsonizmu. Często po wdrożeniu lewodopy obserwuje się krótkotrwałą poprawę stanu pacjenta (do kilku lat), aż do momentu pojawienia się działań ubocznych w postaci dyskinez.

Łagodzenie dystonii jest trudne. Nie ma jednej skutecznej metody leczenia dla wszystkich pacjentów. W przypadku neurodegeneracji z odkładaniem żelaza w mózgu proponowane jest leczenie baklofenem (doustnie i pompa dokanałowa), iniekcje botulinowe oraz głęboką stymulację mózgu.

Nadzór nad pacjentem z zespołem Kufor-Rakeb powinien obejmować:
  • podaż leków łagodzących spastyczność, dystonię i parkinsonizm,
  • wsparcie żywieniowe (wybór drogi podaży pokarmu, PEG, żywienie specjalistyczne),
  • monitorowanie wzrostu i masy ciała u dzieci,
  • ocenę wydolności połykania i żywienia,
  • zapobieganie aspiracji wydzieliny/treści pokarmowej do dróg oddechowych,
  • monitoring efektów leczenia i działań niepożądanych leków dopaminergicznych,
  • obserwacja objawów psychicznych i parkinsonizmi,
  • regularne badania wzroku.

Opracowano na podstawie:
  1. Litwin T., Członkowska A. Neurodegeneracja z akumulacją żelaza. Polski Przegląd Neurologiczny 2013, tom 9, 2, 55–62
  2. OMIM. Kufor-Rakeb syndrome. 2017
  3. GARD. Parkinson Disease 9. 2016
  4. NBIAcure.org: Kufor-Rakeb syndrome. 2014
  5. NBIAdisorders.org. Kufor-Rakeb syndrome. Dostęp z dn. 11.11.2018 r.

Pseudoxanthoma elasticum (PXE) - kępki żółte rzekome

0
0
Pseudoxanthoma elasticum to rzadko występująca choroba dziedziczna, która charakteryzuje się postępującym wapnieniem i rozdrobnieniem włókien elastycznych w skórze, siatkówce oka, a także ścianach naczyń tętniczych. Jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Pierwsze objawy pseudoxanthoma elasticum obserwowane są najczęściej w drugiej dekadzie życia, a zaliczają się do nich zmiany skórne, problemy ze wzrokiem oraz zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego i pokarmowego. Opisano dwa typy choroby: I - jako pełną postać oraz II - bez widocznych zmian skórnych. Należy jednak mieć na uwadze, że każda osoba choruje inaczej. U jednych pacjentów występują wyłącznie zmiany skórne, a u innych pojawi się cała gama dolegliwości ze strony "wapniejących" narządów. Choroba jest niewyleczalna, a zwapnienia włókien elastycznych są nieodwracalne. Można jednak kontrolować objawy będące skutkiem wapnienia tkanek.

Synonimy:
  • ang. Grönblad-Strandberg syndrome - zespół Grönblad-Strandberga, 
  • ang. Darier syndrome - zespół Dariera, 
  • ang. Grönblad-Strandberg-Tourain syndrome - zespół Grönblad-Strandberga-Touraine’a, 
  • ang. Touraine I syndrome - zespół Touraine’a I,
  • ang. Marchesani-Wirz syndrome - zespół Marchesaniego-Wirza.

Numery w klasyfikacjach

OMIM
ORPHA
ICD-10
177850
264800
758
Q82.8

Rozpowszechnienie: 1-9 : 100 000 (od 1 : 25 000 do 1 : 100 000). Choroba częściej była opisywana u kobiet, a stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 2:1 (jeszcze nie wiadomo dlaczego). Pseudoxanthoma elasticum dotyczy przedstawicieli wszystkich ras, ale najczęściej jest notowana u mieszkańców Afryki Południowej.

Przyczyny i dziedziczenie
Za wystąpienie choroby odpowiedzialne są mutacje genu ABCC6 (ang. ATP binding cassette subfamily C member 6) zlokalizowanego na ramieniu krótkim chromosomu 16 w pozycji 13.11 (locus: 16p13.11). Zawiera on instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka transbłonowego o nazwie MRP6 (ang. multidrug resistence associated protein 6) lub ABCC6. Białko to występuje głównie w nerkach i wątrobie, a w mniejszym stopniu w komórkach innych narządach, jak skóra, żołądek, naczynia krwionośne i oczy. Uważa się, że zadaniem białka MRP6 jest transport pewnych substancji przez błonę komórkową, ale jeszcze nie jest do końca jasne jakiego rodzaju są to substancje. Wyniki niektórych badań sugerują, że MRP6 stymuluje uwalnianie z komórek cząsteczki o nazwie adenozynotrifosforan (ATP). Mechanizm tej stymulacji jeszcze nie jest poznany. Adenozynotrifosforan może zostać rozkładany do dwóch cząsteczek: adenozynomonofosforanu (AMP) i pirofosforanu. Pirofosforan kontroluje odkładanie się wapnia i innych minerałów w organizmie. Ponadto w toku badań ustalono koncepcję o tym, że nieznana dotychczas substancja transportowana przez białko MRP6 bierze udział w rozkładzie ATP i zapobiega mineralizacji tkanek.

Skutkiem mutacji genu ABCC6 jest brak wytwarzania lub nieprawidłowe funkcjonowanie białka MRP6. Nie jest jednak wyjaśnione w jaki sposób brak prawidłowo funkcjonującego białka doprowadza do wystąpienia objawów pseudoxanthoma elasticum. Teoretycznie niedobór MRP6 może się przyczyniać do osłabienia uwalniania ATP z komórek, a przez to niewystarczającego wytwarzania pirofosforanu, czego skutkiem będzie odkładanie się wapnia i pozostałych minerałów we włóknach elastycznych skóry, oczu, naczyń krwionośnych i innych łącznotkankowych strukturach. Druga teoria przyczynowa dotyczy przypuszczenia, że brak funkcjonującego MRP6 może upośledzać transport  nieznanej substancji, która zapobiegałaby nieprawidłowej akumulacji wapnia i innych minerałów we włóknach elastycznych.

Pseudoxanthoma elasticum jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, ze dziecko dziedziczy od obojga rodziców, będących bezobjawowymi nosicielami, zmutowaną kopię genu ABCC6. W nielicznych przypadkach zaobserwowano zjawisko pseudodominacji, czyli sytuację kiedy wzór dziedziczenia dla mutacji wywołującej chorobę jest recesywny, a z niewiadomych przyczyn zmiana dziedziczy się dominująco (wystarczy odziedziczenie mutacji od jednego rodzica -bezobjawowego nosiciela, by ujawniła się choroba).

Objawy i diagnostyka
Odkładanie się wapnia i innych minerałów we włóknach elastycznych tkanki łącznej skutkuje wystąpieniem objawów pseudoxanthoma elasticum. Tkanka łączna stanowi rusztowanie, a także warunkuje elastyczność dla różnych struktur i narządów organizmu człowieka. Objawy PXE mogą rozwinąć się w dowolnym okresie życia. Choroba jest klinicznie niejednorodna i każda osoba choruje inaczej. Nasilenie zmian jest także zróżnicowane. Zwapnienia formują się głównie w następujących częściach ciała:
  • SKÓRA (żółtawe grudki na skórze szyi, pach i pozostałych miejsc styku dwóch powierzchni skóry jak obszary zgięć stawowych; grudki mogą się ze sobą "zlewać" tworząc płytki (zmiany "brukowate"); skóra staje się pomarszczona i mniej elastyczna; zmiany pojawiają się zwykle w drugiej dekadzie życia, ze szczególnym nasileniem w okresie dojrzewania; rzadko obserwuje się grudki na błonach śluzowych np. jama ustna, wargi)
Zmiany skórne typowe dla PSE
www.researchgate.net
  • OCZY (zmiana peau d'orange -"skórka pomarańczowa"komórek pigmentowych siatkówki oka oraz smugi angioidalne, pojawiające się wtedy gdy w warstwie tkanki pod siatkówką oka - błonie Burcha - dochodzi do małych pęknięć; szare lub brunatne pasma, które imitują naczynia krwionośne, odchodzące promieniście od tarczy nerwu wzrokowego; ponadto obserwowane są krwawienia, nowotworzenie się naczyń krwionośnych i bliznowacenie siatkówki (badanie z fluoresceiną) mogące skutkować utratą wzroku; objawy oczne występują około 15.-25. roku życia);
Peau d'orange i smugi angioidalne
www.retinareference.com
  • NACZYNIA KRWIONOŚNE (zmiany pojawiające się w tętnicach są przyczyną miażdżycy oraz chromania przestankowego, co jest obserwowane jako występowanie skurczów i bólu podczas ćwiczeń fizycznych lub chodzenia, które są wynikiem niedokrwienia kończyn, a łagodnieją po odpoczynku; rzadko stwierdzane są stany niedokrwienia serca czy choroba wieńcowa oraz nadciśnienie naczyniowo-nerkowe);
  • PRZEWÓD POKARMOWY (krwawienia z przewodu pokarmowego są niezbyt częste,  ale dochodzi do nich szczególnie w okresie dojrzewania oraz 2.-3. dekadzie życia);
  • GRUCZOŁY (zwapnienia w gruczołach piersiowych i jądrach) i POZOSTAŁE NARZĄDY (zwapnienia w nerkach i śledzionie - raczej bez problemów zdrowotnych).

W badaniu histopatologicznym stwierdza się „obrzęknięte”, zbite ze sobą, pofragmentowane oraz nadmiernie uwapnione włókna elastyczne, zarówno w skórze, oczach, naczyniach krwionośnych i innych zajętych narządach.

Dla rozpoznania kluczowe jest zebranie wnikliwego wywiadu chorobowego oraz badanie fizykalne. Chory powinien być skonsultowany przez dermatologa, okulistę, reumatologa, kardiologa i genetyka. Kryteria diagnostyczne Lebwhol M. et all 1987 r. przedstawiono poniżej:

Kryteria duże:
- zmiany skórne: żółte, "brukowate" zmiany w okolicach zgięć stawowych,
- zmiany oczne: pasma naczyniowe, skórka pomarańczowa, zmiany w plamce żółtej,
- zmiany histologiczne: zwapnienia włókien elastycznych.

Kryteria małe:
- zmiany histologiczne: zwapnienia włókien elastycznych,
- występowanie choroby u krewnego pierwszego stopnia.

* Pewne rozpoznanie obejmuje stwierdzenie trzech dużych kryteriów. U dzieci mogą zmiany oczne mogą być niewykrywalne.

* Typ II PXE: stwierdzenie zmian ocznych, bez zmian skórnych oraz jednego lub dwóch kryteriów małych

Badania genetyczne potwierdzają diagnozę i dają informację na temat defektu genetycznego powodującego chorobę. Stwierdzono ponad 300 wariantów sekwencji genu ABCC6

W diagnostyce różnicowej PXE należy wziąć pod uwagę: hemoglobinopatie, przedwczesne starzenie, zespół Buschkego-Ollendorff, rozciągliwość skóry, zespół Ehlersa-Danlosa, zespołem Marfana, zespoły twardzinopodobne, eozynofilowe zapalenie powięzi, chorobę Pageta kości, krioglobulinemię, skrobiawicę skóry, zatrucie tryptofanem i penicylaminą.

Możliwości leczenia
Pseudoxanthoma elasticum na chwilę obecną jest niewyleczalna. Proponowane są metody leczenia objawowego oraz chirurgia estetyczna zmian skórnych. Leczenie powinno się odbywać w specjalistycznych ośrodkach. Należy mieć na uwadze, że powstałe zwapnienia i wynikające z nich objawy są nieodwracalne, ale poprzez pewne działania profilaktyczne możliwe jest ich kontrola.

Działania te obejmują zapobieganie miażdżycy poprzez zdrowy styl życia (indywidualnie opracowana dieta z ograniczeniem cholesterolu i cukrów prostych, umiarkowana aktywność fizyczna, kontrola laboratoryjna, zapobiegania/leczenie hiperlipidemii, zapobieganie/leczenie nikotynizmu, unikanie spożywania alkoholu, kontrolowanie ciśnienia tętniczego krwi, systematyczne wykonywanie EKG i pomiaru glikemii). Nie zaleca się uprawiania sportów wyczynowych, które są forsujące i wiążą się z urazowością. 

W przypadku poważnych zmian w obrębie naczyń krwionośnych oraz ciężkich objawów sercowo-naczyniowych rozważa się leczenie w ramach chirurgii naczyniowej. 
Z powodu tendencji do krwawień np. w obrębie oka, czy z przewodu pokarmowego, u pacjentów z PXE należy ostrożnie stosować leki przeciwkrzepliwe. Niektórzy lekarze nie zalecają przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które zwiększają wydzielanie kwasu żołądkowego i mogą stać się przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego (np. ketoprofen, naproxen).

Badanie okulistyczne zaleca sie przeprowadzać raz na pół roku i w razie jakichkolwiek niepokojących dolegliwości. U chorych z zajęciem oczu wdrażane jest leczenie inhibitorami czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (ang. vascular endothelial growth factor, VEGF).
Przyszłe możliwości leczenia pseudoxanthoma elasticum obejmują terapię genową oraz chaperonowa.

Warto wspomnieć, że u kobiet z PXE, ciąże na ogół przebiegają prawidłowo. Pacjentki powinny być pod szczególną opieką okulisty, ponieważ mogą występować krwawienia w siatkówce oka. Choroba raczej nie stanowi przeciwwskazania do ciąży.

Polska strona internetowa o Pseudoxanthoma elasticum

Opracowano na podstawie:
  1. GHR. Pseudoxanthoma elasticum. 2015/2018
  2. Orphanet. Pseudoxanthoma elasticum. 2006
  3. Kucharz E.J., Kopeć-Mędrek M. Kępki żółte rzekome (pseudoxanthoma elasticum): https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1395,kepki-zolte-rzekome-pseudoxanthoma-elasticum Dostęp z dn. 19.11.2018 r.
  4. Terry S.F., Bercovitch L. Pseudoxanthoma elasticum. GeneReviews. Initial Posting: June 5, 2001; Last Update: June 14, 2012: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1113/
  5. Germain D.P. Pseudoxanthoma elasticum.  2017 May 10;12(1):85.
  6. NORD. Pseudoxanthoma elasticum. 1986-2018
  7. OMIM. PXE. 2018
  8. OMIM. PXE - forme fruste. 2016


Zespół Currarino

0
0
Zespół Currarino to rzadko występujący zespół wad wrodzonych. W jego skład wchodzą: nieprawidłowości rozwojowe kości krzyżowej, obecność masy guzowej w okolicy przedkrzyżowej oraz malformacje odbytnicy i odbytu. Wymienione objawy stanowią triadę Currarino. Zaburzenie powstaje z nieznanych jeszcze przyczyn, ale u niektórych pacjentów jest spowodowane mutacjami genu HLXB9, a dziedziczone w sposób autosomalny dominujący ze zmienną ekspresją. Zespół jest częściej notowany u kobiet z powodu powiązania z dolegliwości ami ginekologicznymi i urologicznymi. Dotychczas nie opracowano skutecznej metody leczenia przyczynowego. Proponowane jest wieloetapowe postępowanie chirurgiczne, którego celem jest skorygowanie wad.

Synonimy:
  • ang. Currarino syndrome - zespół Currarino,
  • ang. Currarino triad - triada Currarino,
  • ang. Autosomal dominant sacral agenesis - autosomalna dominująca agenezja krzyżowa,
  • ang. Anal atresia, sacral anomalies, presacral mass (ASP) - niedrożność odbytu, anomalie krzyżowe, masa przedkrzyżowa,
  • ang. Sacral defect with anterior meningocoele - defekt krzyżowy z przepukliną oponową.

Numery w klasyfikacjach:

OMIM
ORPHA
ICD-10
1764501552
Q87.8

Rozpowszechnienie: 1-9:100 000. Zespół częściej jest stwierdzany u kobiet, co najprawdopodobniej ma związek ze stwierdzeniem wad układu rodnego oraz chorób dróg moczowych w obrazie klinicznym.

Przyczyny i dziedziczenie
Zespół Currarino jest powodowany przez heterozygotycznymi mutacjami w genie homeotycznym HLXB9 (MNX1), który zlokalizowany jest na ramieniu długim chromosomu 7 (locus: 7q36). Zawiera on instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka jądrowego posiadającego domenę homeotyczną i jest czynnikiem transkrypcyjnym. Ponadto w HLXB9 znaleziono znaleziono warianty alternatywnego splicingu transkryptywnego kodujące różne izoformy genu. 

U około 50% przypadków zespół Currarino jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący ze zmienną ekspresją i występuje rodzinnie. W sporadycznych przypadkach zespołu, u pacjentów z objawami zespołu Currarino, bez wykrytch w badaniach genetycznych mutacji HLXB9, wskazuje się na różnorodność genetyczną oraz możliwość wystąpienia mozaikowatości somatycznej.

Objawy i diagnostyka
Pierwsze objawy mogą zostać zaobserwowane w wieku dziecięcym. Należy pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów występuje pełna triada Currarino. Objawy są zróżnicowane, a zespół niekiedy jest wykrywany przypadkowo. Na ogół rozpoznawany jest w późnym dzieciństwie, ale niejednokrotnie dopiero w okresie dorosłości.

Triada Currarino:
Monclair T. et all: Currarino syndrome at Rikshospitalet
1961–2012. Tidsskfift for Den norske legeforening. 2013
  1. Wady odcinka krzyżowego kręgosłupa - od hipoplazji do ciężkiej agenezji kości krzyżowej (agenezja sakralna) i ogonowej, hemisacrum z nienaruszonym pierwszym kręgiem, obserwowane jako kość krzyżowa o kształcie sierpa (ang. sickle-shaped sacrum) lub bułatowa kość krzyżowa (ang. scimitar sacrum). 
  2. Obecność masy przedkrzyżowej (ang. presacral mass) np. meningocele - przepuklina oponowa, potworniak (teratoma Altmana typ IV - może wykazywać złośliwość).
  3. Malformacje odbytowo-odbytnicze (ang. anorectal deformations), np. przetoka odbytniczo-pochowa, niedrożność odbytu lub zwężenie (stenoza) anorektalna, przetoka odbytu.

Do objawów fizykalnych, zgłaszanych przez chorych, mogących sugerować rozpoznanie zespołu
A - kość krzyżowa w kształcie sierpa; hemisacrum
B - wypełnione kałem pętle jelitowe
AtlasGeneticSoncology.org
zalicza się uporczywe zaparcia, pełność w odbytnicy i zakażenia okołoodbytowe. Mogą być one podłożem dla bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, których czynnikiem sprawczym jest Escherichia coli (pałeczka okrężnicy).

Pozostałe wady stwierdzane w przebiegu choroby dotyczą:
  • układu nerwowego: zakotwiczenie rdzenia kręgowego ang. tethered spinal cord,
  • układu moczowego: podwójny moczowód, wodonercze, refluks pęcherzowo-moczowodowy, pęcherz neurogenny, bolesne oddawanie moczu,
  • układu płciowego: macica dwurożna u kobiet, niepowodzenia ciążowe,
  • ból w dolnej części brzucha.

W diagnostyce należy wziąć pod uwagę objawy kliniczne oraz wyniki badań obrazowych, jak:
  • zdjęcie rentgenowskie okolicy brzucha i miednicy: anomalia kości krzyżowej;
  • ultrasonografia: obecność zmian torbielowatych i wad dodatkowych np. nerek; torbiele jedno lub wielokomorowe; 
  • tomografia komputerowa: obecność masy przedkrzyżowej przesuwającej odbytnicę do przodu i wad odcinka krzyżowego; 
  • rezonans magnetyczny: zakotwiczenie rdzenia kręgowego.
Ponadto należy rozpoznać wady towarzyszące jak np. ginekologiczne i urologiczne. W tym celu należy przeprowadzić konsultację urologiczną i ginekologiczną u kobiet, a u mężczyzn - urologiczną. 

Możliwa jest ultrasonograficzna diagnostyka prenatalna zespołu Currarino w 22. tygodniu ciąży (dysmorfia kręgosłupa - anomalia odcinka krzyżowego). Zespół rzadko jest stwierdzany u noworodków czy niemowląt, ponieważ początkowo może przebiegać bezobjawowo. Jeśli u noworodka, czy niemowlęcia występuje atrezja/zarośnięcie odbytu i zmiana w okolicy krzyżowej, wówczas należy podejrzewać zespół Currarino.

Diagnostyka różnicowa:
  • embriopatia cukrzycowa,
  • zespół regresji kaudalnej,
  • zespół dysplazji ogonowej, 
  • zespół VATER,
  • zespół OEIS,
  • malformacje błony kloaki,
  • sekwencja Potter,
  • sekwencja lateralizacyjna sprzężona z X.
Możliwości leczenia
We wszystkich przypadkach zespołu zalecane jest leczenie chirurgiczne. Nie obserwowano spontanicznego cofnięcia się potworniaka krzyżowo-guzicznego w zespole Currarino i bez leczenia odnotowano operacyjnego odnotowano 30% śmiertelność z tego powodu. 
W początkowym etapie postępowania chirurgicznego  zaleca się wyłonienie czasowej esiczej kolostomii. Następnie wykonuje się wycięcie zmiany przedkrzyżowej lub guzicznej oraz usunięcie zniekształceń anorektalnych, w tym tej samej lub kolejnej operacji.
Potworniak może wykazywać złośliwość, dlatego też konieczne jest wykonanie pełnego badania histopatologicznego oraz prowadzenie systematycznych kontroli onkologicznych w celu wykrywania ewentualnych nawrotów.
W przypadku występowania pogrubienia zwieracza wewnętrznego odbytu ze zwężeniem odbytu w przebiegu zespołu Currarino, może zostać przeprowadzona także wewnętrzna miotomia zwieracza z rozszerzoną metodą przeszczepu skóry, w celu udrożnienia odbytu.

Operacje są bardzo rozległe i obarczone dużym ryzykiem powikłań. Do głównych komplikacji zaliczają się: uszkodzenia narządów sąsiadujących podczas cięcia chirurgicznego, miejscowy ropień, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przetoki odbytnicze, ciężkie zaparcie, zatrzymanie moczu i koagulopatie.


Opracowano na podstawie:
  1. GHR. HLXB9. Publ. 2018
  2. OMIM. Currarino syndrome. 1986-2017
  3. Gillard F., Weerakkody Y. et all. Currarino syndrome. Radiopedia. Dostęp z dn. 25.11. 2018
  4. Rahul Gupta, Shyam Bihari Sharma, Praveen Mathur, and Ram Babu Goyal, “Variants of Currarino Syndrome: Embryological Association and Review of Pertinent Literature,” International Journal of Embryology, vol. 2014, Article ID 636375, 5 pages, 2014
  5. Tatekawa Y. Management and operative strategy for Currarino syndrome associated with thickening of the internal anal sphincter, megarectum and presacral tumor: A case report and literature reviews. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. Volume 7, April 2016, Pages 31-35
  6. Kassir R., Kaczmarek D. A late-recognized Currarino syndrome in an adult revealed by an anal fistula. International Journal of Surgery Case Reports. Volume 5, Issue 5, 2014, Pages 240-242
  7. Lynch SAWang YStrachan T, et all. Autosomal dominant sacral agenesis: Currarino syndro
    me. Journal of Medical Genetics 2000;37:561-566
  8. Lynch SA. Currarino Syndrome. Atlasgeneticsoncology.org. 2007

Skombrotoksizm - zatrucie psującą się rybą

0
0
Rozluźniłam trochę atmosferę na blogu, z okazji przerwy świątecznej. Niemniej jednak podzielę się z Wami także dzisiaj garstką informacji o rzadko opisywanym zjawisku... Zgodnie ze staropolskimi obyczajami, na wigilijnym stole nigdy nie mogło zabraknąć ryb. Tradycyjnie były to raczej żyjątka słodkowodne, jak karpie, pstrągi, czy też szczupaki, sandacze i jesiotry. Aktualnie mamy szerszy wybór gatunków ryb. Częściej kupujemy nawet te, które pochodzą z odległych zakątków świata. Na dobre w naszym jadłospisie zadomowiły się łososie, ostroboki, tuńczyki, morszczuki, dorady, karmazyny i wiele innych. Ryby przemierzając długie odległości w transporcie, czy to morskim czy lądowym, muszą być przechowywane w ściśle określonych warunkach. Zaniedbanie w tym zakresie, nie tylko sprzyja psuciu się ryby, ale również stanowi niemałe zagrożenie dla zdrowia i życia konsumenta, który zdecyduje się kupić taką rybę... Skombrotoksizm, czyli zatrucie histaminą pochodzącą z niewłaściwie transportowanych i przechowywanych ryb, to jedno z bardzo nieprzyjemnych zatruć organizmu. Szczególnie niebezpieczne są ryby makrelowate (łac Scombridae) o ciemnym mięsie, takie jak tuńczyk, ostrobok, bonito, bonito skaczący, morszczuk i makrela! Zatrucie może być także spowodowane zjedzeniem sera szwajcarskiego, do którego produkcji wykorzystano zainfekowane mleko.

Synonimy:
  • ang. Scombrotoxism - skombrotoksizm,
  • ang. Scombrotoxic fish poisoning - skombrotoksyczne zatrucie rybą,
  • ang. Scombroid Toxicity - zatrucie skombroidowe,
  • ang. Mahi-Mahi Flush - rumień Mahi-Mahi,
  • ang. Histamine Toxicity - zatrucie histaminą.

Rozpowszechnienie:
W Polsce nie prowadzi się rejestru zatruć histaminą. W Stanach Zjednoczonych jest to jedna z częstszych przyczyn zatruć u ludzi.

Przyczyny
Przyczyną zatrucia histaminą jest zjedzenie nieświeżej ryby. W warunkach normalnych histamina występuje w mięsie ryby na poziomie 0,1 mg na 100 g ryby. Jeśli jednak jest przechowywana w temperaturze powyżej 0-4°C, dochodzi do dekarboksylacji histydyny znajdującej się w mięsie ryb, co odbywa się z udziałem bakterii. Zwykle bakteriami odpowiedzialnymi za rozkład ryby są Escherichia coli, Vibrio, Proteus, Klebsiella, Clostridium, Salmonella i Shigella. Skutkiem dekarboksylacji histydyny jest zwiększenie ilości histaminy w rybach, do poziomu 25-50 mg na 100 g ryby. Histamina odpowiada za nieprzyjemny zapach psującej się ryby. 

Histamina u ludzi jest jednym z mediatorów stanu zapalnego. Jest wydzielana przez układ odpornościowy człowieka, m.in. w sytuacji kontaktu z czynnikiem alergizującym. Powoduje wystąpienie objawów uczuleniowych, jak kaszel, kichanie, zapalenie spojówek, obrzęk śluzówek gardła i dróg oddechowych, pokrzywka i biegunka.

Zjedzenie ryby skażonej histaminą doprowadza do wystąpienia reakcji alergicznej u wrażliwych osób, poprzez degranulację komórek tucznych. Mechanizm degranulacji jest podobny do alergii mediowanej przez histaminę.

Objawy i diagnostyka
Nie ustalono, jaki poziom histaminy w zepsutej rybie, wywołuje objawy u podatnych osób. Jest to indywidualna cecha każdego człowieka. Pierwsze objawy zatrucia mogą wystąpić już po kwadransie od zjedzenia posiłku rybnego. Czas ten może być jednak dłuższy - nawet do dwóch godzin po spożyciu ryby. Objawy obejmują:
  • zaczerwienienie twarzy, szyi i kończyn górnych (rumień z wyraźnym odgraniczeniem od reszty ciała, nasilający się pod wpływem promieniowania UV),
  • uderzenie gorąca, uczucie ciepła bez stanu podgorąckzowego czy gorączki,
  • świąd skóry i pokrzywkę,
  • zapalenie spojówek oczu (zaczerwienienie, świąd, łzawienie),
  • obrzęk gardła i trudności w połykaniu (dysfagia), 
  • pieczenie dziąseł i wzmożone pragnienie,
  • bóle brzucha, nudności, biegunka,
rzadziej (zwykle u pacjentów z astmą lub chorobami układu krążenia):
  • duszności i skurcz oskrzeli,
  • tachykardia,
  • duży spadek ciśnienia tętniczego krwi, zapaść krążeniowa,
  • zaburzenia widzenia, zawroty głowy,
  • uczucie zimna
  • utratę przytomności.

W ciężkich przypadkach obserwuje się obrzęk naczynioruchowy, czyli obrzęk tkanki podskórnej i błon śluzowych spowodowany zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych; obrzęk języka, trudności w oddychaniu, czy też zatrzymanie akcji serca i śmierć. Należy wspomnieć, że u pacjentów leczonych izoniazydem lub inhibitorami monoaminooksydazy reakcje skombrotoksyczne mogą być poważniejsze z powodu blokady histaminazowej w przewodzie pokarmowym.

Skobrotoksizm, o ile nie występują objawy zagrażające życiu, jest stanem samoustępującym po około 12-48 godzinach. Warto wiedzieć, że nawet ciężkie przypadki zatrucia ulegają poprawie po wdrożeniu leczenia w przeciągu kilku godzin.

Jak poznać nieświeżą makrelowatą rybę?
Raczej nie jest to proste, ponieważ zapach zepsucia jeszcze nie jest wyczuwalny węchem. Również wygląd ryby się nie zmienia. Niekiedy po ugotowaniu obserwuje się wzór przypominający plaster miodu na skórze ryby.
Wielu pacjentów zgłaszało, że podczas spożywania posiłku odczuwało "pieprzny smak" ryby. Gotowanie nie niszczy histaminy powstałej w wyniku rozkładu mięsa ryb.

Diagnozę reakcji skombrotoksycznej stawia się na podstawie wystąpienia objawów klinicznych zatrucia po zjedzeniu posiłku z rybą, szczególnie z rodziny makrelowatych. Rozpoznanie może być potwierdzone poprzez zbadanie niezjedzonego mięsa ryby, w którym zostaje ujawniony wysoki poziom histaminy. Po zjedzeniu ryby u pacjenta stwierdza się także podwyższoną histaminę w moczu i we krwi.
Skombrotoksizm należy różnicować z reakcjami alergicznymi na ryby, zawałem serca, zatruciem enterotoksynami gronkowcowymi oraz zatrucia innymi rybami i owocami morza np. ciguatera. Chory powinien zostać skonsultowany z lekarzem toksykologiem.

Możliwości leczenia
Leczenie skombrotoksizmu jest objawowe. W ostrej reakcji wdrażane są blokery receptorów H1 (klemastyna, hydroksyzyna, difenhydramina, loratadyna, cetyryzyna) i H2 (cymetydyna, ranitydyna). Węgiel aktywowany może być podawany, jeśli pacjent spożył mięso ryby nie dłużej niż godzinę temu.

U chorych z ciężką reakcją alergiczną podaje się sterydy, agonistów beta-2-adrenergicznych, bromek ipratropium i adrenalinę. W przypadku skurczu oskrzeli, obrzęku dróg oddechowych czy objawów wstrząsu - należy zastosować leczenie przeciwwstrząsowe (adrenalina, płynoterapia, wyrównywanie hipotonii).

Podsumowując, skombrotoksizm nie jest alergią na ryby, ale na skutki złego ich przechowywania. Pacjent powinien zostać pouczony, że nie powinien zjadać ryb o niepewnym pochodzeniu. Ponadto zaleca się także edukację rybaków/wędkarzy rekreacyjnych z zakresu prawidłowego przechowywania i transportu ryb.

***

Takim akcentem kończę i życzę wszystkim Czytelnikom Wesołych Świąt!



Opracowano na podstawie
  1. McLauchlin J., Little C. L., Grant V. Mithani K. A. Scombrotoxic fish poisoning. Journal of Public Health, Volume 28, Issue 1, 1 March 2006, Pages 61–62,
  2. Traylor J., Goldstein S. Histamine (Scombroid Toxicity, Mahi-Mahi Flush) Toxicity. StatPearls [Internet]. Last Update: October 27, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499871/

Lista placówek medycznych, do których mogą zgłosić się osoby cierpiące na choroby rzadkie

0
0
Warto wiedzieć, że na stronie Rzecznika Praw Pacjenta znajduje się wykaz placówek medycznych, do których mogą się zgłosić pacjenci z chorobami rzadkimi. Zdarza się, że niewiele osób z branży medycznej wie, że taki wykaz w ogóle istnienie. Ułatwieniem, jakie zaoferował Rzecznik jest podział na województwa oraz placówki pediatryczne i dla osób dorosłych. Dlatego zachęcam do wydrukowania sobie i trzymania w gabinecie. Być może kiedyś się przyda!


Jeśli Państwo już posiadacie jakiekolwiek doświadczenia z wyżej wymienionymi placówkami, proszę o podzielenie się nimi w komentarzach.

***

Koitalne bóle głowy

0
0
Koitalne bóle głowy, znane również  jako bóle głowy związane z aktywnością seksualną, stanowią niewielki odsetek bólów głowy obserwowanych u ludzi. Były opisywane już przez Hipokratesa w okresie starożytności. Zwykle dotyczą mężczyzn, po czwartej dekadzie życia i pojawiają się podczas aktywności seksualnej. Dolegliwości występują głównie w fazie narastania napięcia seksualnego, tuż przed orgazmem lub  podczas orgazmu. Utrudniają funkcjonowanie seksualne i obniżają jego jakość. Czynnikami sprzyjającymi bólom koitalnym głowy mogą być: nadciśnienie tętnicze, nadwaga, miażdżyca, migreny, nadmierny stres w ciągu dnia, zmęczenie, liczne stosunki seksualne w krótkim czasie, a także pozycja klęcząca podczas zbliżeń. Bóle głowy mijają samoistnie po kilku godzinach lub dniach. Leczenie jest objawowe. Zaleca się również modyfikacje w stylu życia.

Synonimy:
  • ang. benign coital cephalgia - łagodna koitalna cefalgia. 
  • ang. primary headache associated with sexual activity - pierwotny ból głowy związany z aktywnością seksualną,
  • ang. headache associated with sexual activity, HSA - ból głowy związany z aktywnością seksualną,
  • ang. coital headache - koitalny ból głowy,
  • ang. benign sexual headache, BSH - łagodny seksualny ból głowy.

Numery w klasyfikacjach:

OMIM
ORPHA
ICD-10
607504-
G44.805 

Rozpowszechnienie
Koitalne bóle głowy dotyczą 1% populacji. Występują 2-4 razy częściej u mężczyzn. Opisuje się dwa szczyty zachorowań. Pierwszy między 20.–24. rokiem życia oraz drugi, między 35.–44. rokiem życia. Zwykle jednak notuje się je u mężczyzn po 40. roku życia. W około połowie przypadków pacjentów z koitalnym bólem głowy, występują także migrenowe bóle głowy.

Przyczyny
Cykl rekcji seksualnych przebiega w czterech fazach. Pierwsza, to faza podniecenia. Druga określana jako plateu stanowi utrzymanie i spotęgowanie fazy podniecenia. Trzecia faza - to orgazm. Po nim następuje ostatnia faza, czyli odprężenie. W fazie podniecenia i plateu występują symptomy charakterystyczne dla każdej płci np. przekrwienie, obrzmienie i wzmożona lubrykacja narządów płciowych oraz ogólnoustrojowe, jak przyspieszenie oddechu (hiperwentylacja), przyspieszenie akcji serca (tachykardia) i wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Mechanizmem naczyniowym związanym z hiperwentylacją jest m.in. obkurczenie naczyń krwionośnych w mózgu. Podczas aktywności seksualnej dochodzi do zmian napięcia mięśniowego, co też stanowi duży wysiłek dla układu krążenia, oddechowego i mięśni. Ponadto zostaje również zaspokojona potrzeba bliskości.

Koitalne bóle głowy mogą pojawić się w fazie narastania napięcia, niedługo przed orgazmem (preorgazmiczny ból głowy). Uważa się, że istotą ich powstawania jest wzrost napięcia mięśniowego, związany z podnieceniem.
Natomiast ból rozwijający się podczas orgazmu, nazywany jest orgazmicznym bólem głowy. Ten z kolei wynika z przyczyn krążeniowych, jak nieprawidłowa autoregulacja naczyń krwionośnych, uwolnienie neurokinin, katecholamin czy serotoniny w okolicach naczyń krwionośnych, a także wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
W przyczynach koitalnych bólów głowy należy jeszcze rozważyć inne czynniki, jak np. metaboliczne i hormonalne oraz spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. 

Ból koitalny występuje podczas każdego rodzaju aktywności seksualnej, również podczas masturbacji. Może też się pojawić podczas polucji nocnych. Należy podkreślić, że opisywany rodzaj bólów głowy nie jest związany z wadami anatomicznymi w obrębie głowy, czy też nowotworami. 

Czynnikami mogącymi wywołać koitalny ból głowy są:
  • nadciśnienie tętnicze, 
  • miażdżyca,
  • nikła aktywność fizyczna,
  • nadwaga i otyłość,
  • zmęczenie i stresujący tryb życia,
  • stres psychospołeczny,
  • migrena,
  • bóle głowy występujące rodzinnie,
  • wysiłkowy ból głowy,
  • klęcząca pozycja podczas stosunku,
  • częste stosunki następujące zaraz po sobie,
  • zdrada partnerska raczej nie stanowi czynnika ryzyka wystąpienia koitalnego bólu głowy.

Objawy i diagnostyka
Wyróżniono trzy typy koitalnych bólów głowy. Typ 1 (preorgazmiczny) - HSA1 - charakteryzuje się tępym, obustronnym bólem głowy i szyi, który powoli nasila się wraz ze wzrostem podniecenia seksualnego, minuty przed orgazmem (około 150 sekund przed). Towarzyszy mu wzmożone napięcie mięśni szyi i  żuchwy. Może trwać od kilku godzin do kilku dni. Przypuszcza się, że jest spowodowany skurczem mięśni podobnym do napięciowego bólu głowy.

Typ 2 - HSA2, określany również jako naczyniowy, to nagły, silny, pulsujący, eksplodujący ból głowy, który ma miejsce jednoczasowo z orgazmem lub niedługo po nim. Obejmuje okolice czoła lub rozlewa się na całą głowę. Trwa od kilku minut, do około dwóch dni. Niekiedy towarzysza mu inne objawy, jak nudności, wymioty, fotofobia lub wrażliwość na dźwięk. Może być spowodowany zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Bywa określany jako wariant migreny. 

Typ 3 - HSA3, to bardzo rzadko występujący ból głowy związany z aktywnością seksualną, określany również jako posturalny (po pionizacji postawy np. pozycja stojąca/klęcząca podczas stosunku). Jest spowodowany zmniejszeniem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, prawdopodobnie w wyniku naderwania oponowego podczas stosunku.
Jeśli ból głowy związany z aktywnością seksualną wystąpił po raz pierwszy, istotne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Konieczna jest konsultacja neurologiczna. Wykonywane są badania neuroobrazowe, a także pełne badanie neurologiczne. Należy wykluczyć:
  • krwotok podpajęczynówkowy,
  • udar niedokrwienny,
  • udar żylny,
  • malformacje naczyń mózgu,
  • rozwarstwienie tętniaka mózgu.

Możliwości leczenia
Koitalne bóle głowy na ogół ustępują samoistnie. Profilaktycznie bywa wdrażana farmakoterapia indometacyną lub naratryptanem – przed planowaną aktywnością seksualną; a jeśli mimo leczenia ból nadal się utrzymuje, zalecane są: propranolol, bisoprolol, metoprolol, diltiazem, indometacyna. Niekiedy proponuje się ostrzykiwanie nerwu potylicznego większego środkami znieczulającymi miejscowo i sterydem (blokada nerwu potylicznego). 

Oprócz leczenia farmakologicznego należy edukować pacjentów z zakresu prozdrowotnego stylu życia, istoty wypoczynku, umiejętności radzenia sobie ze stresem (np. trening relaksacyjny). Istotne jest również skuteczne leczenie chorób podstawowych jak nadciśnienie tętnicze oraz samokontrola. U pacjentów z koitalnymi bólami głowy zaleca się zmniejszenie liczby stosunków w ciągu doby, a także utrzymywanie głowy podczas zbliżenia poniżej tułowia, ograniczenie ruchów kończyn dolnych i unikanie pozycji stojącej lub klęczącej podczas aktywności seksualnej.

Opracowano na podstawie:
  1. Leśnicka A. K. Bóle głowy związane z aktywnością seksualną. Polski Przegląd Neurologiczny 2013; 9 (2): 63–68.
  2. Bordini C.A., Valade D. Headache associated with sexual activity. W: Martelletti P., Steiner T.J. (red.). Handbook of headache. Springer, Milan 2011: 387–393.
  3. Evers S., Schmidt O., Frese A., Husstedt I.-W., Ringelstein E.B. The cerebral hemodynamics of headache associated with sexual activity. Pain 2003; 102: 73–78.
  4. Frese A., Rahmann A., Gregor N., Biehl K., Husstedt I.W., Evers S. Headache associated with sexual activity: prognosis and treatment options. Cephalalgia 2007; 27: 1265–1270.
  5. OMIM. Headache associated with sexual activity. https://www.omim.org/entry/607504 2003-2012

Achromatopsja - ślepnąc od światła

0
0
Achromatopsja to rzadko występująca wada wzroku, o podłożu genetycznym, w której przebiegu obserwuje się ślepotę barw, oczopląs, światłowstręt, a także obniżenie ostrości wzroku. Opisywane zaburzenia wynikają z patologii struktur zwanych czopkami (ang. cone). Są to czułe na światło receptory siatkówki oka, które są odpowiedzialne za widzenie kolorów w dobrym oświetleniu, tzw. widzenie fototropowe. Wyróżnia się czopki wrażliwe na światło czerwone, niebieskie i zielone. W jednym oku mamy około 4,5 miliona czopków. Najwięcej z nich znajduje się na dołeczku plamki żółtej. Należy wspomnieć, że oprócz czopków, na siatkówce rozmieszczone są również pręciki (ang. rod), dzięki którym rozpoznajemy kształty i widzimy ruch. Ponadto umożliwiają widzenie czarno-białe przy słabym oświetleniu (widzenie skotopowe). Pręciki znajdują się głównie na obrzeżach siatkówki, a w każdym oku człowiek posiada ich około 100 milionów. U pacjentów z achromatopsją obserwuje się nieprawidłowe widzenie kolorów wzdłuż wszystkich trzech osi czopków. Wada jest niewyleczalna. Proponowane są działania profilaktyczne i wspierające. 

Synonimy:
  • ang. Achromatopsia, ACHM - achromatopsja,
  • ang. Achromatism - achromatyzm,
  • ang. Complete or incomplete color blindness - kompletna lub niekompletna ślepota barw,
  • ang. Pingelapese blindness - ślepota pingelapska (patrz opis przy zdjęciu atolu Pingelap)
  • ang. Rod monochromacy - monochromatyczność pręcików,
  • ang. Rod monochromatism - monochromatyzm pręcików,
  • ang. Total color blindness - całkowita ślepota barw,
  • ang. day blindness - ślepota dzienna,
  • ang. hemeralopia - hemeralopia.

Numery w klasyfikacjach:

OMIM
ORPHA
ICD-10
216900
262300
610024
613093
613856
616517


49382


H53.5

Ślepota pingelapska: Około 4-10% ludności zamieszkującej wyspę Pingelap
(Mikronezja) ma achromatopsję. W ciągu dnia nie są w stanie niczego zobaczyć,
ale w nocy ich wzrok ulega poprawie. Niektórzy z mieszkańców wyspy
wykorzystują tą "zaletę" podczas polowań nocnych na ryby latające...
Fot. hopecathieloisrebecca.wordpress.com
Rozpowszechnienie: 1 :30 000 do 1 : 50 000 osób na świecie.

Przyczyny i dziedziczenie
Achromatopsja jest zaburzeniem obejmującym siatkówkę oczu, która jest światłoczułą tkanką zlokalizowaną w tylnej części oka. Jak wspomniano wyżej, siatkówka zawiera dwa typy komórek receptorów świetlnych, zwanych pręcikami i czopkami. Komórki te przekazują sygnały wzrokowe z oka do mózgu, co określa się jako fototransdukcję (zamiana światła na impuls elektryczny). Pręciki umożliwiają widzenie w słabym świetle (widzenie nocne), a czopki zapewniają widzenie w jasnym świetle (widzenie dzienne) oraz widzenie kolorów.

Osoby z achromatopsją mają zaburzone widzenie kolorów wzdłuż wszystkich trzech osi, które odpowiadają trzem klasom czopków: czerwonych, niebieskich i zielonych. Oś czerwona jest czuła na portan lub długą falę światła. Oś zielona wykazuje wrażliwość na deutan i fale średnie. Oś niebieska jest czuła na tritan lub falę o małej długości. Oznacza to, że chorzy mają upośledzone funkcjonowanie wszystkich trzech rodzajów czopków.

Achromatopsja jest spowodowana mutacjami w genach:
  • ATF6 (1q23.3) - 1.5%
  • CNGA3 (2q11.2) - Europa: 5%-33%; Izrael i Palestyna: 84%; Chiny: 80%,
  • CNGB3 (8q21.3) - Europa: 60%, Izrael i Palestyna: 16%, 4-10% Pingelap,
  • GNAT2 (1p13) - 1.8%
  • PDE6C (10q24) - 2.5%,
  • PDE6H (12p13) - 0.1%,
  • nieznane: 10%-25%

Najczęstsza mutacja wywołująca chorobę obejmuje gen CNGB3 (c.1148delC). Wszystkie ze wspomnianych genów kodują kluczowe dla kaskady fototransdukcji czopków, składniki. Skutkiem mutacji powyższych genów jest uniemożliwienie czopkom prawidłowego reagowania na światło, co w efekcie zakłóca fototransdukcję. U osób z całkowitą achromatopsją czopki nie spełniają swojej funkcji, a wzrok zależy wyłącznie od aktywności pręcików. Utrata funkcji czopków prowadzi do całkowitego braku widzenia barw i powoduje inne problemy ze wzrokiem. Ludzie z niepełną achromatopsją zachowują pewną funkcję czopków. Stwierdza się u nich ograniczone widzenie kolorów, a także łagodne problemy ze wzrokiem. Mutacje genetyczne wywołujące achromatopsję są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny.

Objawy i diagnostyka
Początek objawów przypada na okres noworodkowo-niemowlęcy. Achromatopsja charakteryzuje się obniżeniem ostrości wzroku, oczopląsem wahadłowym (rozwija się w pierwszych tygodniach życia), nadwrażliwością na światło - fotofobia (ujawniająca się niedługo po oczopląsie), małym centralnym mroczkiem w polu widzenia, a także osłabioną zdolnością lub całkowitą niezdolnością do rozróżniania kolorów.

Najczęściej występuje achromatopsja całkowita (kompletna). Rzadko stwierdza się achromatopsję niekompletną z podobnymi, aczkolwiek łagodniejszymi objawami. Z achromatopsją często współwystępuje dalekowzroczność. Choroba ma charakter niepostępujący, ale obserwuje się progresję zmian w plamce żółtej.

Najlepsza ostrość wzroku zależy od stopnia zaawansowania choroby. Ostrość wzroku określa się z wykorzystaniem tablic Snellena. W przypadku achromatopsji kompletnej ostrość wzroku wynosi 20/200, a niekompletnej 20/80 (to stosunek  dystansu, z jakiego przeprowadzany jest pomiar ostrości wzroku, do dystansu, z jakiego symbol/litera w danym rzędzie powinna być poprawnie rozpoznana u zdrowych osób. 20 - oznacza 20 stóp, czyli odległość około 6 metrów/ 200 stóp - 60 metrów. Nadwzroczność nie postępuje w czasie. Natomiast fotofobia i oczopląs mogą ulegać nieznacznej poprawie.

Tablica Snellena

Dno oka u pacjentów z achromatopsją zwykle jest prawidłowe, ale u niektórych obserwuje się zmiany plamki żółtej. Niekiedy obserwuje się także zwężenie naczyń krwionośnych oka. Zmiany plamki żółtej są ujawniane w obrazie optycznej koherentnej tomografii dna oka (OCT).

Dno oka - normalne i u pacjenta z achromatopsją
achromatopsia.info

Diagnozę achromatopsji stawia się na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu chorobowego i rodzinnego (zaburzenia widzenia barw w rodzinie), badania ostrości wzroku (tablice Snellena), oczopląsu, oceny widzenia barwnego (np. tablice Ishiary) i fundoskopowego (oftalmoskopowe - badanie dna oka). Dodatkowe badania obejmują: optyczną tomografię koherentną (stwierdza się postępujące zakłócenie i/lub utratę połączenia segmentu wewnętrznego/zewnętrznego fotoreceptorów, a także osłabienie nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) w obrębie regionu plamki żółtej), autofluorescencję dna oka, badanie pola widzenia i elektroretinogram (obserwuje się utratę reakcji fotopowych i normalne reakcje skotopowe). Potwierdzeniem diagnozy klinicznej jest wykrycie patogennej mutacji. Diagnostyka prenatalna jest możliwa w wybranych laboratoriach, w przypadku par wysokiego ryzyka (oboje rodzice są nosicielami mutacji).

Jedna z tablic Ishiary

W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę:
  • ang. Blue-cone monochromatism - monochromatyzm niebisekoczopkowy,
  • ang. Hereditary red-green color vision defects - ślepota czerwono-zielona; daltonizm,
  • ang. Tritan and yellow-blue defects - defekty tritanu i widzenia żółto-zielonego,
  • ang. Cone / cone-rod dystrophies - dystrofie czopkowe/czopkowo-pręcikowe,
  • ang. Leber congenital amaurosis - wrodzona amauroza Labera,
  • ang. Bradyopsia; delayed cone adaptation - bradyopsja; opóźniona adaptacja czopków,
  • ang. Alström syndrome - zespół Alström,
  • ang. cerebral achromatopsia - mózgowa achromatopsja.

Możliwości leczenia
Soczewki kontaktowe koloru czerwonego dla osób z achromatopsją
www.2020eyes.co.uk
Nie opracowano leczenia przyczynowego achromatopsji, ale możliwe jest zastosowanie ciemnych (brązowych lub czerwonych) szkieł lub soczewek kontaktowych (barwionych na czerwono) z filtrem w celu zmniejszenia wrażliwości na światło i poprawy kontrastu. W przypadku niedowidzenia zaleca się stosowanie lup o dużej mocy np. do czytania. Aby zapobiegać dalszym uszkodzeniom siatkówki, zaleca się pacjentom noszenie ciemnych okularów przeciwsłonecznych z filtrem UV, gdy przebywają w jasnym świetle.

Należy dokonywać regularnych kontroli okulistycznych:

  • u dzieci: co 6-12 miesięcy,
  • u dorosłych: co 2-3 lata.


Warto wiedzieć, że ciągle trwają badania nad opracowaniem skutecznego leczenia achromatopsji. W 2012 r. przeprowadzono badanie nad efektywnością leczenia i bezpieczeństwem implantu wewnątrzgałkowego, który uwalnia rzęskowy czynnik neurotropowy (CNTF) u osób z achromatopsją związaną z mutacjami CNGB3. Jednakże nie stwierdzono obiektywnie mierzalnego wzmocnienia funkcji czopków (poprzez ocenę ostrości wzroku, progu czułości przyrostu mezopozytu, elektroretinogramu fotopowego lub odbarwienia odcieni koloru). Subiektywnie, pacjenci zgłaszali korzyści pod postacią zmniejszonej wrażliwości na światło i niechęci do jasnego światła, ale podawali także spowolnienie adaptacji do ciemności (zgodnie z działaniem rzęskowego czynnika neurotropowego na fotoreceptory pręcików [Zein et al 2014].
Okulary przeciwsłoneczne ze szkłami czerwonymi
www.achromatopsia.info

Aktualnie trwają prace nad genową terapią substytucyjną z wykorzystaniem wektorów wirusowych, w przypadku achromatopsji związanej z mutacją CNGA3 i CNGB3. Ponadto nadal prowadzone są kliniczne badania obserwacyjne nad naturalnym przebiegiem achromatopsji.

Opracowano na podstawie
  1. Kohl S. et all. Achromatopsia. GeneReviews. Initial Posting: June 24, 2004; Last Update: September 20, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1418/
  2. GHR. Achromatopsia. 2015-2018
  3. Kohl S. Achromatopsia. Orphanet. 2013
  4. Zein WM, Jeffrey BG, Wiley HE, Turriff AE, Tumminia SJ, Tao W, Bush RA, Marangoni D, Wen R, Wei LL, Sieving PA. CNGB3-achromatopsia clinical trial with CNTF: diminished rod pathway responses with no evidence of improvement in cone function. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:6301–8


Jak znieczulać pacjentów z chorobami rzadkimi? Oto jest pytanie...

0
0
Znieczulanie pacjentów z chorobami rzadkimi stanowi ogromne wyzwanie dla zespołów anestezjologicznych. Pacjenci są znieczulani do różnych procedur: diagnostycznych, terapeutycznych, jak również specjalistycznych operacji chirurgicznych. Z uwagi na nieduże doświadczenie w znieczuleniu tak wyjątkowych pacjentów, wskazówki i uwagi anestezjologiczne opierają się jedynie na opisach pojedynczych lub serii przypadków. Dla niektórych chorób rzadkich opracowano już wytyczne do znieczulenia. Nie są one jednak stałe i ulegają zmianom w miarę postępu badań naukowych nad naturalnym przebiegiem danej choroby oraz pojawiania się nowych technologii medycznych. Dlatego warto "trzymać rękę na pulsie" i wiedzieć, gdzie szukać rzetelnego wsparcia merytorycznego. Jedynym miejscem, w którym skupiono wytyczne dla anestezjologów znieczulających pacjentów z chorobami rzadkimi, jest strona internetowa OrphanAnasthesia, będąca projektem Niemieckiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii...

Projekt OrphanAnesthesia to wspólne przedsięwzięcie Naukowej Grupy Roboczej Anestezjologów Dziecięcych przy Niemieckim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii (ang.  Scientific Working Group of Paediatric Anaesthesia of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI e.V.)), Orphanetu oraz Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii Pediatrycznej (ang. European Society of Paediatric Anaesthesia (ESPA)). Został zainicjowany przez DGAI w 2005 roku. Dyrektorem opisywanego projektu jest Profesor Dr. med Tino Münster.




Celem OrphanAnesthesia jest zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom cierpiącym z powodu chorób rzadkich poprzez publikację zaleceń dotyczących znieczulenia dla poszczególnych chorób. Utworzono otwartą internetową bazę danych z wytycznymi. OrphanAnesthesia cały czas kontynuuje współpracę z europejskimi stowarzyszeniami anestezjologicznymi.

Zespół OrphanAnesthesia przygotowuje i publikuje recenzowane, bezpłatne, wszędzie dostępne i zwięzłe zalecenia dla anestezjologów. Są oparte o najnowsze doniesienia naukowe aktualnie dostępne, aby pomóc zespołom anestezjologicznym w planowaniu i przeprowadzeniu bezpiecznego znieczulenia u pacjentów z chorobami rzadkimi. Wytyczne są konstruowane w oparciu o wiedzę o danej chorobie z doświadczeniem i praktyką ekspertów z danej dziedziny medycznej. Każda wytyczna jest prezentowana w standardowym formacie i zostaje poddana międzynarodowej weryfikacji przez anestezjologa i specjalistę od danych chorób. OrphanAnesthesia zwraca uwagę na to, że większość chorób pojawia się niezbyt często, toteż nie na wszystkie pytania i wątpliwości można zdecydowanie odpowiedzieć, a pacjenci mogą reagować na znieczulenie inaczej niż  wcześniej oczekiwano. Wówczas warto opisać i przedyskutować znieczulenie, jak również skonsultować się z doświadczonymi w znieczuleniu pacjentów z chorobami rzadkimi anestezjologów, by móc opracować i opublikować kolejne cenne uwagi.



OrphanAnaesthesia to projekt międzynarodowy, a wszystkie wytyczne są pierwotnie publikowane w języku angielskim. W miarę możliwości tłumaczone są na inne języki świata.


Od kwietnia 2016 r. OrphanAnesthesia zaoferowało pacjentom, stowarzyszeniom pacjenckim oraz placówkom medycznym zakładanie specjalnej karty bezpieczeństwa - Patient Safety Card. Kartę może uzupełnić pacjent lub lekarz, wpisując nazwę choroby rzadkiej. Kartę należy nosić przy sobie lub trzymać razem z pozostałą dokumentacją medyczną. 

Kartę należy przekazać anestezjologowi podczas konsultacji przed znieczuleniem lub też zespołowi ratownictwa w sytuacji pogorszenia stanu zdrowia. Karta będzie sygnałem dla anestezjologa, że u pacjenta mogą występować pewne odrębności i ograniczenia podczas znieczulenia. Na karcie widnieje adres internetowy strony OrphanAnesthesia, gdzie anestezjolog może znaleźć szczegóły na temat specyfiki znieczulenia u swojego unikatowego pacjenta.



KONTAKT OrphanAnesthesia: info@orphananesthesia.eu

Zespół napadowego bólu ekstremalnego

0
0
Zespół napadowego bólu ekstremalnego, to rzadko występujące zaburzenie uwarunkowane genetycznie, które charakteryzuje się pojawianiem silnego bólu, z towarzyszącym zaczerwieniem i wzmożonym uciepleniem zajętej części ciała. Napady trwają zwykle do kilku minut, ale zdarzają się również dłuższe. Pierwsze napady choroby notuje się w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Początkowo  ból koncentruje się w dolnej części ciała, zwłaszcza w okolicach odbytnicy i najczęściej jest wywoływany poprzez ruchy jelit. U niektórych dzieci w związku z tym występują zaparcia nawykowe, co jest spowodowane obawą przed bólem wywołanym przez defekację. Atakom bólu u małych dzieci mogą również towarzyszyć napady padaczkowe, zbyt wolne bicie serca lub bezdechy. Zespół napadowego bólu ekstremalnego to kanałopatia spowodowana nieprawidłowościami kanału sodowego. Leczenie choroby jest objawowe. Istotna jest również profilaktyka zaparć.

Synonimy:
  • ang. Familial rectal pain - rodzinny ból odbytnicy,
  • ang. Paroxysmal extreme pain disorder, PEPD/PEXPD - zespół/zaburzenie napadowego bólu ekstremalnego,
  • ang. submandibular, ocular, and rectal pain with flushing - podżuchwowy, oczny i rektalny ból z zaczerwienieniem.

Numery w klasyfikacjach

OMIM
ORPHA
ICD-10
16740046348-

Rozpowszechnienie: <1 / 1 000 000. Opisano blisko 80 osób (a 15 rodzin) z tym zespołem na całym świecie (dane z 2007 r.). Dokładne rozpowszechnienie schorzenia jest nieznane z uwagi na ryzyko nierozpoznawania zespołu.

Przyczyny i dziedziczenie

Za wystąpienie choroby odpowiedzialne są mutacje w genie SCN9A, który jest zlokalizowany na ramieniu długim chromosomu 2 (locus 2q24.3) i koduje białko stanowiące część kanału sodowego, zwaną Nav1.7 Jest to podjednostka alfa 9 kanału sodowego (ang. sodium voltage-gated channel alpha subunit 9, SCN9A).

Kanały sodowe warunkują transport jonów sodu do komórek i odgrywają rolę w zdolności komórki do generowania i przekazywania impulsów elektrycznych, jakimi są impulsy nerwowe. Nav1.7 znajduje się w komórkach układu nerwowego, zwanych nocyceptorami, których zadaniem jest przekazywanie sygnałów bólowych do rdzenia kręgowego i mózgu.

Mutacje SCN9A powodują zaburzenie funkcjonowania kanałów Nav1.7, które polega na niepełnym ich domykaniu się kiedy powinny być zamknięte i wyłączone. Ciągłe otwarcie kanału doprowadza do swobodnego przepływu jonów do nocyceptorów. Jony sodu wzmagają przekazywanie impulsów bólowych, które wiodą do odczuwania ataków ekstremalnego bólu. Nie wiadomo jednak, dlaczego ataki bólowe mają zmienną lokalizację w czasie lub też dlaczego towarzyszą im napady padaczkowe i bezdechy.

Zespół napadowego bólu ekstremalnego jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący, co oznacza, że wystarczy odziedziczenie jednej wadliwej kopii genu od rodzica, do każdej z komórek, by wystąpiła choroba.

Objawy i diagnostyka
Pierwsze objawy PEPD obserwowane są w okresie noworodkowym i niemowlęcym, choć zgłaszano możliwy przypadek choroby już w okresie prenatalnym (niewykrywalna w KTG akcja serca płodu była powodem do wydobycia dziecka cięciem cesarskim; już w pierwszym dniu życia obserwowano atak bólowy). W przebiegu PEPD obserwuje się cztery typy kryz bólowych.

Pierwszą z nich jest kryzys porodowy. Noworodki rodzą się czerwone i sztywne. Kolejny, kryzys rektalny, wywoływany jest przez ruchy jelit, zwykle dotyczy niemowląt i małych dzieci. Staje się przyczyną zaparć nawykowych z powodu strachu przed bólem związanym z defekacją. 

Zmiany skórne w ataku PEPD. 
C. R. Fertleman, C. D. Ferrie, J. Aicardi,  et all. Paroxysmal extreme pain disorder 
(previously familial rectal pain syndrome). Neurology Aug 2007, 69 (6) 586-595;

U małych dzieci, napadom bólowym odbytnicy mogą towarzyszyć  ataki anoksemiczne (ang. Reflex Anoxic Seizures, RAS), które polegają na drastycznych spadkach stężenia tlenu we krwi (niedotlenienie), czy też napadów posturalnych (nagła wiotkość mięśni antygrawitacyjnych skutkująca upadkami). Skóra od pasa w dół staje się zaczerwieniona lub też obserwuje się zaczerwienienie horyzontalne bądź jednostronne dolnej połowy ciała. Niekiedy zaczerwienienie przebiega podobnie do dyschromii arlekina, czyli obejmuje zaczerwienienie między podłużnymi częściami ciała dziecka, a podział barw przebiega w linii pośrodkowej ciała. Jeśli noworodka położymy na boku, wówczas strona zwrócona do góry jest blada, a strona na której leży  - zaczerwieniona. Gdy zmienimy stronę ułożenia, wówczas obserwuje się odwrócenie barw.

Dyschromia arlekinowa (ang. harlequin color changes): 
Kulkarni R.G. A Curious Color Change in a Neonate. 
Emergency Medicine, Jul 16, 2010

Kryzys oczny może być prowokowany, ale zwykle pojawia się spontanicznie, zaś żuchwowy jest zwykle indukowany spożywaniem posiłku lub ziewaniem. Dolegliwości bólowe mogą rozprzestrzeniać się także na inne części ciała, a nawet obejmować je całe. Donoszono o dziewczynce, która w wieku noworodkowym miała bolesne oddawanie moczu, któremu towarzyszył płacz, potliwość i ruchy wijące ciała. Ból sporadycznie występował podczas defekacji. Poprawa stanu dziecka nastąpiła po podaniu karbamazepiny. Ojciec dziewczynki zgłosił, że okresowo odczuwa ból żuchwy podczas ziewania - czego nie pamiętał z okresu wczesnego dzieciństwa. Jak się okazało w toku badań: był nosicielem identycznej jak córka mutacji genu SCN9A.

Cechy bólu w przebiegu PEPD
Ból w przebiegu PEPD jest napadowy, piekący lub palący. Pacjenci określają go jako najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić (gorszy niż ból porodowy). W zależności od umiejscowienia, towarzyszą mu dolegliwości autonomiczne:
  • rumień skórny (wspomniane wcześniej zaczerwienienie skóry, zwykle w okolicy ataku bólowego),
  • odruchowe ataki anoksemiczne (bodziec np. upadek powoduje zblednięcie, bezdech, niedotlenienie oraz utratę przytomności i obniżenie napięcia mięśniowego, możliwe krótkotrwałe drgawki),
  • bradykardia, czasem też asystolia,
  • łzawienie z oczu i wyciek wydzieliny z nosa,
  • zmożona potliwość.

Warto podkreślić, że w okresie międzynapadowym stan fizykalny pacjentów jest prawidłowy. Nie obserwuje się także odchyleń w badaniach obrazowych czy biopsjach tkanek. Dużym problemem w tym okresie okazywały się zaparcia, najprawdopodobniej w wyniku strachu przed pojawieniem się bólu podczas oddawania stolca. Częstotliwość napadów bólowych wydaje się zmniejszać wraz z wiekiem, ale choroba raczej jest aktywna przez całe życie.

Czynniki wyzwalające ataki bólowe:
  • defekacja, 
  • spożywanie posiłku,
  • posiłki pikantne,
  • picie zimnych płynów,
  • zmiany temperatury np. zimny wiatr,
  • negatywny stres emocjonalny,
  • płacz,
  • niespodziewane upadki,
  • uderzenia,
  • aktywność seksualna,
  • klarowne sny
  • "klarowne sny (ang. vivid dream) - sny podczas których odczuwane bodźce są tak wyraźne jakby na jawie lub bardziej. 

W diagnostyce zespołu napadowego bólu ekstremalnego istotne jest zebranie wywiadu dotyczącego objawów napadowych (ewentualnie ich obserwacji bezpośredniej lub na podstawie filmu wykonanego przez opiekuna dziecka podczas napadu), a także wykonanie badań: EEG, EKG i przewodnictwa nerwowego. Potwierdzeniem rozpoznania jest wynik badania genetycznego - mutacja w genie SCN9A. Konieczna jest konsultacja genetyczna.
Kluczowa jest również diagnostyka różnicowa, w której należy wziąć pod uwagę erytromelalgię (dolegliwości bólowe szczególnie w obrębie kończyn) i hiperekplesję (nagłe, przedłużające się mioklonie lub skurcze toniczne mięśni spowodowane nagłym bodźcem, z charakterystyczną nadmierną i wydłużoną reakcją przestrachu).

Możliwości leczenia
Zespół napadowego bólu ekstremalnego jest niewyleczalny. Postępowanie jest objawowe. W przypadku dzieci istotna jest profilaktyka zaparć, które rozwijają się z powodu strachu przed bólem, związanym z ruchami jelit.

Epizody bólowe należy zwalczać lekami stosowanymi w terapii bólu neuropatycznego, jak leki przeciwpadaczkowe. Karbamazepina (Amizepin, Finlepsin, Neurotop, Tegretol, Timonil), jako bloker kanału sodowego, dobrze się sprawdza w leczeniu bólu związanego z PEPD. U większości pacjentów była skuteczna, choć u niektórych obserwowano niecałkowite ustępowanie dolegliwości.

Implikacje anestezjologiczne
Nie ustalono wytycznych dotyczących znieczulenia pacjentów z PEPD. Poniższe rozważania opierają się na opisach przypadków. Znieczulając pacjentów z zespołem napadowego bólu ekstremalnego, kluczowe okazują się:
  • minimalizowanie stresu, niepokoju i nieprzyjemnych bodźców związanych ze znieczuleniem i ewentualną operacją (np. premedykacja benzodiazepinowa, życzliwa rozmowa, założenie większego wenflonu po indukcji znieczulenia lub z wykorzystaniem mieszaniny eutektycznej lignokainy i prylokainy w kremie na skórę przed nakłuciem żyły),
  • przygotowanie zestawu reanimacyjnego z powodu ryzyka wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia podczas epizodu bólowego,
  • zastosowanie monitoringu przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego np. TOF oraz głębokości znieczulenia (np. BIS, Entropia), w razie potrzeby ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną,
  • stosowanie leków standardowych np. fentanyl, propofol/tiopental, chlorek sukasametonium, rokuronium/atrakurium; desfluran/izofluran na mieszaninie tlenu i powietrza; neostygmina i glikopyrolat/atropina przy wybudzaniu,
  • obserwowanie stanu pacjenta - oznaki fizykalne bólu, zabarwienie i ucieplenie skóry w newralgicznych miejscach i operowanych,
  • terapia bólu pooperacyjnego - analgezja z wyprzedzeniem np. paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne - np. koksyby jeśli dostępne, a także opioidy np. morfina,
  • leki przeciwwymiotnie: deksametazon, ondansetron,
  • płynoterapia: mleczan Ringera lub roztwór Hartmanna, Optilite, Sterofundin,
  • w przypadku wystąpienia ataku bólowego podczas znieczulenia, należy rozważyć dalsze kontynuowanie znieczulania lub sedację na sali nadzoru poznieczuleniowego, aby pacjent obudził się wolny od bólu (brak zaczerwienienia i ucieplenia skóry nad miejscem objętym atakiem bólu),
  • należy pamiętać, że w przypadku hipertonii mięśniowej i laryngospazmu, spodziewamy się trudności w wentylacji z wykorzystaniem worka ambu,
  • przed znieczuleniem warto zapytać o dotychczasowe leczenie bólu i jego skuteczność, a także objawy towarzyszące atakom np. bezdechy, asystolia.

Opracowano na podstawie:
  1. Fertleman C. Paroxysmal extreme pain disorder. Orphanet. 2007
  2. McKusick. Paroxysmal extreme pain disorder. OMIM. 1986-2016
  3. Paroxysmal extreme pain disorder. GHR, 2012-2018
  4. J. Beck P. Cramp J. Noden. Paroxysmal extreme pain disorder. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 110, Issue 5, 1 May 2013, Pages 850–851: https://academic.oup.com/bja/article/110/5/850/331454
  5. Darbar, Anil MBBS, DA, FRCA; Bilolikar, Anjali FRCA. Anesthesia for a Patient with Paroxysmal Extreme Pain Disorder. Anesthesia & Analgesia: June 2010 - Volume 110 - Issue 6 - p 1719–1720: https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2010/06000/Anesthesia_for_a_Patient_with_Paroxysmal_Extreme.31.aspx 

Tibial hemimelia - wrodzony brak kości piszczelowych

0
0
Tibial hemimelia, to rzadko występująca wada wrodzona, która charakteryzuje się brakiem kości piszczelowych, przy obecności kości strzałkowych, w kończynach dolnych. Przyczyny powstawania wady są niejednoznaczne. Wrodzony brak kości piszczelowych jest diagnozowany podczas badań prenatalnych (USG) lub po urodzeniu dziecka. Na chwilę obecną nie ma leczenia przyczynowego wady. Jednakże wykonywane są wieloetapowe operacje rekonstrukcyjne, które pozwalają "stanąć na nogi" małym pacjentom. Duże znaczenie ma również indywidualnie opracowana fizjoterapia oraz zapobieganie nadwadze.

Synonimy:
  • ang. Tibial hemimelia, TH - piszczelowa hemimelia,
  • ang. Congenital absence of tibia - wrodzony brak piszczeli, 
  • ang. Congenital aplasia and dysplasia of the tibia with intact fibula - wrodzona aplazja i dysplazja piszczeli z nienaruszoną strzałką,
  • ang. Congenital longitudinal deficiency of the tibia - wrodzony wzdlużny brak piszczeli,
  • ang. Tibial longitudinal meromelia - piszczelowa wzdłużna meromelia (wrodzony brak części którejś z kończyn z zachowaną ręką lub stopą).

Numery w klasyfikacjach

OMIM
ORPHA
ICD-10
27522093322Q72.5

Epidemiologia: rozpowszechnienie oszacowano na 1 : 1000 000 żywych urodzeń.

Przyczyny i dziedziczenie
Jak wspomniano wcześniej, przyczyny wrodzonego braku kości piszczelowych nie są do końca poznane. Tibial hemimelia może występować jako wada izolowana (samodzielna) lub wchodzić w skład zespołu wad wrodzonych. Najprawdopodobniej TH jest skutkiem zaburzeń embriogenezy lub pojawiającej się spontanicznie mutacji któregoś z genów. Zgłaszano też przypadki dziedziczne wśród  rodzin zgłoszonych w piśmiennictwie medycznym. Obserwowano wówczas zarówno autosomalny dominujący, jak i recesywny wzorzec dziedziczenia. U niektórych dzieci, wrodzony brak kości piszczelowych rozwijał się na skutek działania czynników szkodliwych zwanych teratogenami, takimi jak:
  • przyjmowane przez kobietę leki podczas ciąży np. cytostatyki, talidomid, tetracyklina,
  • infekcje wirusowe przebyte przez kobietę podczas ciąży,
  • ekspozycja ciężarnej na promieniowanie rentgenowskie.

Opisano również przypadek dziewczynki z zespołem Langer-Giedion, który jest zespołem genów przyległych, spowodowany delecją fragmentu ramienia długiego chromosomu ósmego (8q24.1). Dziewczynka oprócz obustronnego braku kości piszczelowych, miała też jednostronny brak kości łokciowej. Ponadto znany jest przypadek chłopca z zespołem Langer-Giedion z obustronną piszczelową hemimelią.

Mimo, że w regionie 8q24.1 nie ma genów odpowiedzialnych za rozwój kończyn, to w przypadku
dwóch myszy z anomaliami kończyn zmapowano je do regionów homologicznych 9A1-A4:
  • "luxoid": brak paluchów stóp, brak piszczeli, brak kości promieniowych, polidaktylia przedosiowa, wygięty ogon i oligospermia,
  • "aft": nieprawidłowe stopy i ogon.
epiphysis - nasada; diaphysis - trzon; metaphysis - przynasada;
growth plate=epiphysis=epiphyseal plate - płytka wzrostowa
https://www.slideshare.net/montheralkhawlany/growth-plate-injury

Sugeruje się zatem, że przyczyna genetyczna wrodzonego braku kości piszczelowych wynika z delecji genu przyległego do genu/genów z fragmentu 8q24.1, który może być odpowiedzialny za rozwój kończyn.

Objawy i diagnostyka
Brak piszczeli jest obserwowalny już w okresie płodowym. Jest wykrywany podczas badania ultrasonograficznego, które jest wykonywane rutynowo w ciąży. Wrodzony brak piszczeli występuje zarówno jako wada pojedyncza lub też towarzyszy innym wadom wrodzonym. Może być jedno lub obustronny.

Według klasyfikacji Paleya wyróżnia się pięć typów wrodzonego braku piszczeli:

Typ I Paleya: hipoplastyczna niedorozwinięta piszczel: kolana koślawe (koślawość części proksymalnej piszczeli), względny przerost proksymalnej części piszczeli, obecny i normalny plafon piszczelowy

Typ II Paleya: bliższa i dalsza epifiza (ang. epiphysis) piszczelowa z dysplastyczną kostką (epifiza to strefa na końcu kości formująca powierzchnię stawową)
  • Typ II A: dobrze utworzona dystalna chrząstka nasadowa (ang. physis) piszczeli oddzielona od proksymalnej chrząstki wzrostowej piszczeli; obecna część pilonowa (ang. plafond) piszczelowy, ale dysplastyczna; względny przerost części proksymalnej kości strzałkowej
  • Typ II B: piszczel o kształcie delty; bliższe i dalsze płytki wzrostowe połączone przez "wspornik" nasadowy (ang. bracket epiphysis); malorientacja kostki i stawu kolanowego, dysplastyczna kostka stawu skokowego, względny przerost kości strzałkowej
  • Typ II C: opóźnienie kostnienia (ang. cartilagenous anlage) całej lub części piszczeli; dysplastyczny staw skokowy; brak dystalnej chrząstki nasadowej; względny przerost kości strzałkowej; 
tibial plafond - plafond piszczelowy; medial malleolus - kostka przyśrodkowa;

lateral malleolus - kostka boczna; talus - kość skokowa; 
calceneus - kość piętowa; cuboid - kość sześcienna

J Mabee, C Mabee. Acute Lateral Sprained Ankle Syndrome. 
The Internet Journal of Family Practice. 2008 Volume 7 Number 1

Typ III Paleya: Część proksymalna piszczeli i staw kolanowy obecne; obecna kostka przyśrodkowa, brak dystalnego piszczelowego plafondu; obecne rozdzielenie (ang. diastasis) piszczelowo-strzałkowe
  • Typ IIIA: brak plafondu piszczelowego, obecna kostka przyśrodkowa i boczna, kośc piszczelowa, trzon piszczeli z łukiem szpotawym, strzałka dystalna (kostka boczna) ze stopą wewnętrznie obróconą wokół piszczeli, kości skokowe mogą być umieszczone między piszczelami i strzałkami z powodu braku plafonu piszczelowego, względnie przerośnięta strzałka
  • Typ IIIB: taki sam jak IIIA z rozszczepieniem skóry oddzielającym piszczel i strzałkę, stopa zawsze podąża za kośćmi strzałkowymi

Typ IV Paleya: Dystalna aplazja piszczelowa
  • Typ IVA: obecność stawu kolanowego, całkowity brak dystalnej części kości piszczelowej od poziomu trzonu, szpiczasty koniec kości często pokryty oddzielnym workiem skóry, względny przerost strzałki
  • Typ IVB: obecna epifiza części proksymalnej piszczeli, ale nieobecna proksymalna chrząstka nasadowa, staw kolanowy obecny, opóźnione kostnienie nasady, względny przerost strzałki

Typ V Paleya: Całkowita aplazja piszczelowa
  • Typ VA: całkowity brak piszczeli, obecna rzepka; przykurcz zgięciowy stawu kolanowego, przykurcz końsko-szpotawy zwichniętej stopy i kostki
  • Typ VB: całkowity brak piszczeli, brak rzepki, auto-scentralizowana strzałka, obecność mięśnia czworogłowego, obecność torebki stawu kolanowego
  • Typ VC: całkowity brak piszczeli, brak rzepki; przykurcz zgięciowy stawu kolanowego, zwichnięta strzałka, brak mięśnia czworogłowego, brak torebki, stawu kolanowego.

Klasyfikacja wrodzonego braku kości piszczelowych wg Paleya: 

Pacjent powinien zostać skonsultowany przez ortopedę dziecięcego, gdyż w okresie dziecięcym rozpoczynane jest wieloetapowe leczenie operacyjne. Diagnoza stawiana jest na podstawie badania fizykalnego i wyników badań radiologicznych jak np. zdjęcia rentgenowskie kończyn dolnych. Dzięki radiodiagnostyce możliwe jest także określenie typu choroby, co też odbywa się o dostępne klasyfikacje np. Paley'a. 

Do głównych cech radiologicznych wrodzonego braku piszczeli, zalicza się:
  • skrócone, dysplastyczne lub nieobecne piszczele; możliwe włókniste pozostałości piszczeli niewidoczne na zdjęciu rentgenowskim,
  • normalne lub dysplastyczne kości strzałkowe, często zwichnięte ze stawów kolanowych
  • zniekształcenia stóp.

Możliwa jest ultrasonograficzna - nieinwazyjna diagnostyka prenatalna. Większość przypadków wrodzonego braku piszczeli jest sporadycznych. Jeśli zaburzenie występuje rodzinnie, prawdopodobnie dziedziczone jest w sposób autosomalny dominujący lub recesywny.

Warto pamiętać, że wrodzony brak piszczeli może być związany z zespołem Wernera, CHARGE, a także THPTTS (ang. tibial hemimelia-polysyndactyly-triphalangeal thumb syndrome). Zaburzenie należy różnicować z wrodzonym brakiem strzałki, wrodzonym brakiem stawu kolanowego czy proksymalnym ogniskowym brakiem kości udowej.

Możliwości leczenia
Nie ma leczenia przyczynowego wrodzonego braku piszczeli. Jest to zatem choroba niewyleczalna, ale możliwe jest wieloetapowe postępowanie operacyjne, którego celem jest zrekonstruowanie i protezowanie kończyn dolnych. Dobór sposobu leczenia uzależniony jest od stopnia ciężkości, a także rodzaju braku piszczeli np. czy obecny jest staw kolanowy z rzepką. Bardzo często wykonywaną operacją jest amputacja przezkolanowa lub podkolanowa Syme'a zniekształconej kończyny oraz zastosowanie protez. Amputacje przeprowadza się po ukończeniu pierwszego roku życia, kikuty "hartuje", a dziecko uczy się chodzić już na protezach.

Wykonywane są także operacje rekonstrukcyjne oraz zastosowanie protez przystosowanych do wzrostu pacjenta. Operacyjnie są korygowane anomalie związane z wadą podstawową, głównie nieprawidłowości w obrębie stóp np. stopa końsko-szpotawa, czy zdwojenie stopy. Dokonuje się również prawidłowego ustawienia zachowanych kości strzałkowych. Jeśli staw kolanowy był nieobecny, kluczowe jest jego odtworzenie. W celu stabilizacji zniekształceń i "konstrukcji" odtwarzanej kończyny, stosowany jest aparat Ilizarowa. W następnych etapach łączone są dystalne części kończyny dolnej np. strzałka do stawu skokowego, czy jeszcze wytworzenie tego stawu. Po kilku miesiącach aparat Ilizarowa jest zdejmowany i zastępowany gipsem lub ortezami.

Pomiędzy kolejnymi etapami leczenia operacyjnego, kluczowa jest rehabilitacja ruchowa. Po zdjęciu opatrunków gipsowych lub ortez, dziecko jest uczone chodu. Bardzo ważna jest regularna obserwacja pooperacyjna przez ortopedę oraz fizjoterapeutę i dalsze leczenie według potrzeb, ponieważ może się okazać, że kończyny nie będą równo rosły, co też wymaga dalszego leczenia operacyjnego.

Dziecko będzie wymagało stałej opieki drugiej osoby ze względu na niepełnosprawność ruchową, a także specyfikę okresu pooperacyjnego (ból, unieruchomienie). Niezbędna jest indywidualnie dobrana fizjoterapia, a także terapia zajęciowa. W razie trudności z opanowaniem bólu, zaleca się skorzystanie z poradni leczenia bólu. Należy zapobiegać nadwadze, jak również niedożywieniu.

Jednym ze światowych specjalistów zajmujących się leczeniem wrodzonego braku kończyn jest chirurg ortopeda Dror Paley MD, FRCSC.



Opracowano na podstawie:
  1. Paley D. Tibial hemimelia: new classification and reconstructive options. J Child Orthop. 2016 Dec; 10(6): 529–555.
  2. OMIM. Tibial hemimelia. 1986-2014
  3. Sharma R., Ibrahim D. Tibial hemimelia. Radiopedia, Rev. 2017
  4. Hennekam R.C. Tibial hemimelia. Orphanet. 2008

Zaktualizowany opis - choroba Dercuma

0
0
Choroba Dercuma, znana rónież pod nazwą: tłuszczakowatość bolesna, to rzadko diagnozowana choroba, która charakteryzuje się występowaniem rozsianych, bolesnych, podskórnych tłuszczaków z towarzyszącą otyłością, astenią i zmęczeniem, a także zaburzeniami psychicznymi, jak niestabilność emocjonalna, depresja, dezorientacja i otępienie. Może pojawić się również padaczka. Przyczyny choroby są niejasne. Częściej jest opisywana u kobiet, ale nie oznacza to, że choroba nie występuje w innych grupach wiekowych, czy też u mężczyzn. Na chwilę obecną nie ma skutecznego leczenia przyczynowego choroby. Kluczowa jest indywidualnie dobrana terapia bólu. Interwencja chirurgiczna nie zawsze jest skuteczna i obserwowane są nawroty tłuszczaków. Ostatnio zainteresowano się przezskórną elektryczną stymulacją oraz szybkim cyklicznym ciśnieniem hipobarycznym w leczeniu objawowym choroby.

"Care" - opieka, troska, dbałość... "Zaangażowanie"? - Dzień Chorób Rzadkich 2019

0
0

#ShowYourRare

"Rzadkość" Pacjenci już pokazali i ona zasadniczo się nie zmieniła. Zarówno przez cały ubiegły rok, jak i początek bieżącego. Jednak odnoszę wrażenie, że pacjenci z chorobami rzadkimi to grupa niewidzialnych pacjentów. W szczególności dla Władz publicznych. 

Co osiągnęliśmy w 2018 r?

Ano nadal niewiele: uzgodniono (= nie opublikowano) z Ministerstwem Zdrowia część ogólną Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich; przyjęto nową Politykę Lekową Państwa zastrzegającą odstąpienie od stosowania kryterium kosztowego wobec leków sierocych i innych leków stosowanych w terapii chorób rzadkich. Powołano też pod koniec roku międzyresortowy Zespół ds. Planu dla Chorób Rzadkich.

Co ważniejsze - po długich staraniach, petycjach - Pacjenci z rdzeniowym zanikiem mięśni mają refundację nusinersenu - jedynego leku, który odpowiednio wcześnie podany, może ocalić sprawność i życie chorych. Brawo!

Pacjenci z postępującym kostniejącym zapaleniem mięśni (ang. fibrodysplasia ossificans progressiva, FOP) założyli Stowarzyszenie FOP Polska. Zadbali też o ośrodek referencyjny dla tej choroby i lekarza, który prowadzi diagnostykę i leczenie (Rzeszów). Aktualnie trwają tam także próby kliniczne leczenia FOP z wykorzystaniem przeciwciała monoklonalnego. Trzymam kciuki!

Warto podkreślić, że w ramach programów lekowych z każdym rokiem leczonych jest coraz więcej pacjentów z chorobami rzadkimi (co najmniej 25 różnych rzadkich chorób nienowotworowych np. choroba Gauchera, zespół Maroteaux-Lamy, zespół Huntera, choroba Hurlera, choroba Pompego, ciężkie wrodzone hiperhomocysteinemie, tętnicze nadciśnienie płucne, a ponadto rzadkich nowotworów np. nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego, przewlekła białaczka szpikowa, szpiczak plazmocytowy). Wykaz programów lekowych znajduje się na stronie Ministerstwa Zdrowia.  


#ShowYourCare 
- ale, czy jest co pokazywać?


W moim tłumaczeniu, "care" to jednak opieka, troska i dbałość... Opieka to jeden z najpierwotniejszych instynktów, coś co jest lub powinno być naturalne, wrodzone i bezwarunkowe. "Zaangażowanie" - jak przetłumaczono na polskiej stronie RDD raczej kojarzę jako: "involvement" czy "engagement". Owszem opieka powinna być pełna zaangażowania, ale czy w przypadku opieki nad Pacjentami z chorobami rzadkimi taka jest?

Brak Planu dla Chorób Rzadkich, czy ostatnio tańcząca po sieci petycja - Apel do Ministra Zdrowia o refundację enzymatycznej terapii zastępczej (preparaty: Replagal oraz Fabrazyme) dla pacjentów z chorobą Fabry'ego - raczej nie ukazują zaangażowania Państwa w opiekę nad pacjentami z chorobami rzadkimi. I raczej nie mają nic wspólnego z równym dostępem do leczenia dla wszystkich, niezależnie od sytuacji materialnej. Wszystko trwa latami... i efektów za mało.

Gorąco zachęcam w tym miejscu do podpisania petycji niezmiernie ważnej dla Pacjentów z chorobą Fabry'ego. Wystarczy kliknąć w poniższą grafikę i "podpisać" petycję. "Zaangażuje" to nas niecałą minutę.



Druzgocąca również bywa absencja na konferencjach naukowych - czego naocznie doświadczyłam niedawno w Lublinie (22 lutego 2019 r.) podczas II Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej - Choroby Rzadkie w XXI wieku. Na sali wykładowej w szczycie spotkania naliczyłam 35 osób (z prelegentami włącznie). Rano było nas zaledwie 10 osób... Na szczęście na innych konferencjach obecność jest dużo większa.

Na zakończenie chcę jeszcze wspomnieć, że niejednokrotnie mam nieprzyjemność czytać o negatywnych i traumatycznych doświadczeniach Pacjentów w gabinecie lekarskim. Odyseje diagnostyczne są niekiedy bardzo długie i wyczerpujące - zarówno pacjenta, jak i jego opiekuna. Na pewno gdyby nie było takiej potrzeby, pacjenci nie przychodziliby do lekarzy. To przykre, jeśli pomimo wyraźnych lub niejednoznacznych objawów dochodzi do zaniechania diagnostyki i kierowania do bardziej doświadczonych specjalistów, gdyż "to badanie jest za drogie", "nie opłaca się", "nie będziemy przeszkadzać specjalistom", "bezsensownie jest się uczyć o chorobach rzadkich, ponieważ w ciągu swojej pracy lekarz nie spotka pacjentów z wszystkimi chorobami rzadkimi". A szczytem braku profesjonalizmu bywa bagatelizowanie objawów zgłaszanych przez pacjenta lub jego opiekuna lub wmawianie im przewrażliwienia (lub hipochondrii pacjentom dorosłym). Być może z nikłej świadomości chorób rzadkich i niechęci doszkolenia się w zakresie choroby rzadkiej, z którą pacjent trafia w pewnym momencie pod opiekę lekarza np. podstawowej opieki zdrowotnej, szpitalnego oddziału ratunkowego itd.).

Taka cicha rada: jeśli nie jesteś w stanie pomóc, nie wstydź się, schowaj dumę do kieszeni - po prostu nie przeszkadzaj innym diagnozować i ułatwiaj pacjentowi zdobycie właściwego rozpoznania, gdyż wczesne zidentyfikowanie niektórych chorób rzadkich oraz szybkie wdrożenie dostępnego leczenia czy np. specjalistycznego żywienia, pozwala na spowolnienie lub nawet zatrzymanie progresji choroby i poprawę funkcjonowania pacjentów.

***

Ja się dzisiaj nie pomaluję. Nie pojadę też do Warszawy, gdyż znów niczego konstruktywnego się nie dowiem. Pojadę, gdy wreszcie będzie Narodowy Plan dla Chorób rzadkich. Za to postaram się w pracy opowiedzieć kilku osobom o chorobach rzadkich - każdej o innym schorzeniu. Być może komuś ta wiedza się kiedyś przyda.



Polimikrogyria - drobnozakrętowość mózgu

0
0
Obustronna polimikrogyria,
Smith et all, 2018
Polimikrogyrgia, czyli drobnozakrętowość, to wada wrodzona mózgu polegająca na występowaniu zbyt dużej ilości (poli-) drobnych (micro-) zakrętów (gyria) na powierzchni mózgu, przez co dochodzi do pojawienia się różnie nasilonych zaburzeń neurologicznych. Takie niekorzystne zmiany rozwojowe zachodzą jeszcze przed urodzeniem dziecka, a drobnozakrętowość może dotyczyć części lub całego mózgowia. Występuje jako wada izolowana, samodzielna albo towarzyszy innym zespołom genetycznym, czy zaburzeniom chromosomowym. Na chwilę obecną nie ma leczenia przyczynowego polimikrogyrii. Postępowanie skupia się na leczeniu przeciwpadaczkowym, ponieważ padaczka jest najczęstszym powikłaniem związanym z chorobą. Wdrażane też jest leczenie operacyjne polegające wykonaniu hemisferektomii czy też całkowitej resekcji kory z drobnozakrętowością.
Synonimy:
  • ang. Polymicrogyria - polimikrogyria, drobnozakrętowość
  • ang. PMG

Numery w klasyfikacjach:
OMIM
ORPHA
ICD-10

Rozpowszechnienie: nieznane.

Rozpowszechnienie izolowanej drobnozakrętowości kory mózgu jest nieznane. Uznaje się jednak, że ten rodzaj zaburzenia może być bardziej powszechny. Drobnozakrętowość obustronna czy uogólniona, prawdopodobnie są rzadkie.

Przyczyny i dziedziczenie
W wielu przypadkach, przyczyny polimikrogyrii są nieznane. Zidentyfikowano jednak kilka czynników środowiskowych i czynników genetycznych, mogących odgrywać dużą rolę w etologii zaburzenia. Do czynników środowiskowych zaliczono infekcje podczas ciąży oraz niedotlenienie wewnątrzmaciczne.

Przyczyny genetyczne są cały czas badane. Zaburzenie może wynikać z delecji i rearanżacji materiału genetycznego w chromosomach. Dotychczas opisano więcej niż 40 różnych genów zaangażowanych w etiologię polimikrogyrii. Zostały przedstawione tutaj >> GeneReviews

Za najcięższą postać drobnozakrętowości (obustronna czołowo-ciemieniowa polimikrogyria (ang. bilateral frontoparietal polymicrogyria, BFPP)) są odpowiedzialne mutację genu ADGRG1, zlokalizowanego na ramieniu długim chromosomu 16, w pozycji 21 (16q21).

Gen ADGRG1 (GPR56) zawiera instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka warunkującego rozwój kory mózgu, czyli zewnętrznej warstwy mózgu. Przed urodzeniem, białko ADGRG1 pojawia się, by spełnić kluczową rolę we wzroście i  migracji (poruszaniu się) komórek nerwowych w korze mózgowej. Kora mózgu warunkuje wiele istotnych procesów, jak analiza wrażeń zmysłowych, kontrola ruchów spontanicznych (dobrowolnych, zależnych od woli), procesów myślowych, planowania i pamięci.

Chociaż białko ADGRG1 było badane w odniesieniu do mózgu, warto wspomnieć, że jest ono również aktywne w innych tkankach organizmu. Badania sugerują, że sygnalizacja ADGRG1 może odgrywać ważną rolę w łączeniu się komórek ze sobą (adhezja komórek). W przypadku mutacji ADGRG1 obserwuje się autosomalny recesywny sposób dziedziczenia.

Uważa się, że w etiologię choroby zaangażowane może być więcej mutacji genetycznych. Opisywano także sposób dziedziczenia sprzężony z płcią. Niekiedy trudno jest ustalić wzorzec dziedziczenia, zwłaszcza u osób, które są w rodzinie jako jedyne obarczone polimikrogyrią.

Należy wspomnieć, że polimikrogyria występuje w takich zespołach genetycznych jak:
  • zespół delecji 22q11.2,
  • zespół Adamsa-Olivera, 
  • zespół Aicardi, 
  • zespół Arim,
  • zespół Delleman,
  • zespół Galloway-Mowat, 
  • zespół Joubert,
  • zaburzenie ze spektrum Zellwegera,
  • dystrofia mięśniwa Fakuyama.
Obserwowana jest również w schizencefalii, gdyż szczelina schizencefaliczna jest „zawsze” wyłożona przez korę polimikrogiryczną. Stwierdzana jest jeszcze u pacjentów z brakiem przegrody przezroczystej. Zatem istnieje potrzeba wdrożenia diagnostyki tych zaburzeń podczas różnicowania polimikrogyrii.

Objawy i diagnostyka
Drobnozakrętowośc może dotyczyć części lub całego mózgu. Jeśli występuje po jednej stronie mózgu, wówczas określana jest jako unilateralna lub jednostronna. Gdy obejmuje miejsca na obu półkulach - bilateralna, czyli dwustronna. Objawy związane z polimikrogyrią zależą od jej wielkości oraz lokalizacji. Opisano kilka postaci polimikrogyrii:

Jednostronna ogniskowa polimikrogyria
  • najłagodniejsza, zwykle dotyczy małych obszarów po jednej stronie mózgu,
  • jej skutkiem są "małe zaburzenia neurologiczne", jak padaczki poddające się leczeniu farmakologicznemu,
  • pacjenci na ogół nie mają innych problemów związanych z polimikrogyrią.

Postacie obustronne (drobnozakrętowość okołosywialna, obustronna uogólniona drobnozakrętowość, czołowa obustronna drobnozakrętowość, czołowo-ciemieniowa obustronna drobnozakrętowość, ciemieniowo-potyliczna oponowa drobnozakrętowość obokstrzałkowa/parasagitalna, polimikrogyria związana z okołokomorową heterotopią guzkową):
  • są przyczyną poważniejszych zaburzeń neurologicznych,
  • charakterystyczne są nawracające napady padaczkowe, 
  • opóźnienia rozwoju psycho-motorycznego,
  • zez zbieżny,
  • zaburzenia mowy i połykania (dyzartria - niewłaściwa artykulacja i anartria - niemożność wyartykułowania dźwięków; u pacjentów z drobnozakrętowością okołosylwialną; przez co domniema się o ciężkiej niepełnosprawności intelektualnej), 
  • wiotkość lub porażenie mięśni,
  • najcięższa postać: obustronna uogólniona polimikrogyria - obejmuje cały mózg i jest przyczyną ciężkiej niepełnosprawności intelektualnej, a także lekoopornych padaczek.

Polimikrogyria obustronna, Jansen A. et all. 2005
Aby zdiagnozować drobnozakrętowość niezbędne jest wykonanie badań obrazowych jak rezonans magnetyczny. Pozostałe metody neuroobrazowe np. tomografia komputerowa, nie są zbyt dokładne, aby zidentyfikować małe fałdy i zakręty mózgu. Przy wysokiej jakości rezonansie magnetycznym można zaobserwować polimikrogyrię oraz szaro-białe połączenie, które są specyficzną cechą polimikrogyrii, niewidoczną w innych wadach rozwojowych kory mózgu. 

Zaleca się szczegółowe badanie szczelin Sylwiusza w płaszczyźnie strzałkowej, ponieważ jest to najczęstsza lokalizacja drobozakrętowości. Warto nadmienić, że drobnozakrętowość zwykle występuje jako wada izolowana, ale może też towarzyszyć heterotopiom istoty szarej, wentrykulomegalii (powiększenie komór mózgu), anomaliami istoty białej, ciała modzelowatego, móżdżku i pnia mózgu. Oceny obrazu rezonansu magnetycznego powinien dokonywać doświadczony radiodiagnosta. Jedynie eksperci w tej dziedzinie są w stanie różnicować polimikrogyrie na podstawie obrazu rezonansu magnetycznego.

Zaburzenie należy różnicować z:
  • pachygyrią - szerokozakrętowość,
  • lizencefalią - gładkomózgowie,
  • schizencefalią - występowanie jedno- lub obustronnych szczelin w obrębie półkul mózgu,
  • lizencefalią Cobbelstone,
  • zespołami: delecji 1p36, 22q11.2, Adamsa-Olivera, Aicardi, Arim, Delleman, Galloway-Mowat, Joubert, zaburzeniami ze spektrum Zellwegera, dystrofią mięśniową Fakuyama.

W niewielu przypadkach polimikrogyria może zostać zdiagnozowana prenatalnie, jednakże jest to niezmiernie trudne i raczej niepraktykowane. Zwykle drobnozakrętowość współwystępowała z małogłowiem i malformacjami mózgu.

Możliwości leczenia
Na chwilę obecną nie ma leczenia przyczynowego polimicrogyrii. Postępowanie farmakologiczne jest objawowe i skupia się głównie na kontroli napadów padaczkowych. Przeprowadzane są także operacje neurochirurgiczne - hemisferektomia (usunięcie półkuli lub rozłączenie półkul) oraz całkowita resekcja kory z drobnozakrętowością (całkowite wycięcie zmienionego chorobowo obszaru mózgu). Dziecko powinno mieć również indywidualnie opracowaną rehabilitację ruchową i logopedyczną.

Opracowano na podstawie
  1. Polymicrogyria. GHR. Dostęp z dn. 20.04.2019
  2. Chloe A Stutterd, MBBS, FRACP, William B Dobyns, MD, Anna Jansen, MD, PhD, Ghayda Mirzaa, MD, and Richard J Leventer, MBBS, BMedSci, PhD, FRACP. Polymicrogyria Overview. GeneReviews® [Internet]. Initial Posting: April 18, 2005; Last Update: August 16, 2018.
  3. An C. Jansen1,4, Gabriel Leonard1,5, Alexandre C. Bastos8, Josee E. Esposito-Festen1,5 Donatella Tampieri1,6, Kate Watkins1,5, Frederick Andermann1,2,7, Eva Andermann. Cognitive functioning in bilateral perisylvian polimicrogyria (BPP): Clinical and radiological correlations. Epileptologia 2005, 13: 103-121
  4. Jansen A, Andermann E. Genetics of the polymicrogyria syndromes. Journal of Medical Genetics 2005;42:369-378.

#FunFeet4FOP na Dzień Świadomości FOP

0
0
Od początku kwietnia trwa internetowa kampania uświadamiająca na temat postępującego kostniejącego zapalenia mięśni. W mediach społecznościowych opublikuj zdjęcie swoich stóp w zabawnych sytuacjach, kolorowym tańcu, „wyścigach butów” lub w nietypowym, śmiesznym obuwiu, ozdobach czy skarpetkach. Zdjęcia oznacz hashtagiem#FunFeet4FOP


Aby zwiększyć liczbę osób, do których dotrze informacja o FOP, rzuć wyzwanie trzem znajomym, aby zrobili to samo co Ty! Można też przekazać darowiznę na Stowarzyszenie FOP Polska, KRS: 0000706404

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni – fibrodysplasia ossificans progressiva, FOP – to ultrarzadka choroba, spowodowana mutacją w genie ACVR1. Polega na występowaniu skostnień pozaszkieletowych, które łącząc się ze sobą unieruchamiają ciało człowieka w jednej, niezmiennej pozycji do końca życia. Pierwszym z objawów, który występuje prawie u wszystkich noworodków chorych na FOP, jest skrócenie i koślawość dużych paluchów u stóp. Do wytworzenia się dodatkowych kości przyczyniają się urazy mięśni np. zastrzyk domięśniowy, stłuczenie, a także infekcje i silny stres. Fibrodysplazja jest niewyleczalna, ale podejmowane są próby leczenia różnymi preparatami farmaceutycznymi, które mają zahamować powstawanie nowych skostnień.

źródło: ifopa.org

Zespół NISCH

0
0
NISCHS to niezmiernie rzadko występujący zespół chorobowy o podłożu genetycznym, dziedziczony w sposób autosomalny recesywny. W akronimie NISCH zawierają się główne składowe zespołu: N-eonatal, I-chtiosis, S-clerosis CH-olangitis, co oznacza: zespół noworodkowej rybiej łuski i stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Jak nazwa wskazuje, początek objawów przypada na okres noworodkowy. Jednymi z pierwszych oznak zespołu są zmiany skórne pod postacią rybiej łuski, przerzedzenia włosów na głowie, łysienia bliznowaciejącego, a także wynikająca z niedrożności przewodów żółciowych żółtaczka. Na chwilę obecną zespół NISCH jest niewyleczalny, ale możliwe jest wdrożenie leczenia objawowego - w tym właściwa pielęgnacja skóry, obniżanie aktywności enzymów wątrobowych, udrożnienie przewodów żółciowych, a w sytuacjach uzasadnionych - przeszczep wątroby.

Synonimy:
  • ang. Ichthyosis-hypotrichosis-sclerosing cholangitis syndrome, IHSC - zespół rybia łuska-hipotrychoza- stwardniające zapalenie dróg żółciowych,
  • ang. NISCH syndrome - zespół NISCH

Numery w klasyfikacjach:

OMIM
ORPHA
ICD-10
ICD-11: DB96.2Y

Rozpowszechnienie: mniej niż 1 : 1000 000. Do roku 2017 opisano piętnaście przypadków zespołu NISCH - w niespokrewnionych rodzinach: marokańskich, szwedzkiej, szwajcarskiej, tureckiej, irańskiej pochodzenia kurdyjskiego, a także indyjskiej.

Przyczyny i dziedziczenie
Zespół NISCH spowodowany jest mutacjami w genie CLDN1, który koduje białko połączenia ścisłego - klaudynę-1 (ang. claudin-1). Gen CLDN1 zlokalizowany jest na ramieniu długim chromosomu 3, w pozycji 27-28 (3q27-q28).

Klaudyna-1 jest swoistym dla wątroby białkiem, które tworzy ścisłe połączenia międzykomórkowe ang. tight junctions. Skutkiem zaburzeń ekspresji klaudyny-1 jest utrudnienie transportu przezbłonowego kwasów żółciowych. Brak ekspresji tego białka zwiększa przepuszczalność komórek nabłonka dróg żółciowych dla kwasów zółciowych, co prowadzi do ich uszkodzenia. Niedoborem pośrednio zaburzającym funkcjonowanie klaudyny-1 jest deficyt białka TJP2 ang. tight junction protein-2, który jest przyczyną postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej typu 4.

Mutacje CLDN1 są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny. O dziedziczeniu recesywnym mówimy wtedy, gdy dana osoba dziedziczy od obojga rodziców dwie zmienione kopie tego samego genu. Po jednej kopii otrzymuje od każdego rodzica. Zatem choroba występuje tylko wtedy, gdy obydwa wadliwe geny zostaną przekazane potomkowi. Odziedziczenie jednej zmienionej kopii genu i jednej prawidłowej oznacza, że dziecko najprawdopodobniej nie będzie miało cech choroby, ale będzie nosicielem wadliwego genu i może go przekazać później swojemu potomstwu. Prawidłowa kopia genu równoważy deficyty warunkowane przez kopię uszkodzoną. Przekazanie zdrowej kopii lub uszkodzonej to zjawisko losowe – może nastąpić, ale nie musi. Istnieje 25% ryzyko przekazania wadliwego genu dziecku i jego zachorowania, jeżeli oboje rodziców posiadają i przekażą mu zmieniony gen. Jest też 75% szans na to, że dziecko nie będzie miało objawów choroby. Co jeszcze ważne, mamy 50% prawdopodobieństwo, że dziecko otrzyma od rodziców tylko jedną kopię zmienionego genu, a wtedy będzie nosicielem wady, ale bez objawów choroby. Dziecko może też odziedziczyć obie prawidłowe kopie od każdego z rodzica, czyli będzie zdrowe i nie będzie nosicielem – na co jest 25% szans. Trzeba wiedzieć, że takie ryzyko występuje w każdej z ciąż, niezależnie od płci dziecka.

Objawy i diagnostyka
Pierwsze objawy zespołu NISCH są obecne w okresie noworodkowo-niemowlęcym. Przebieg choroby i nasilenie objawów są zmienne osobniczo. Pojawiająca się rybia łuska, charakteryzuje się występowaniem obszarów skóry nadmiernie zrogowaciałej z tworzeniem się hiperkeratotycznych nawarstwień z dachówkowato ułożonymi łuskami. Złuszczające się "łuski" są koloru białego i nie ma ich w miejscach fałdowań skóry. Skóra pacjentów z zespołem NISCH jest sucha, co określa się jako kseroza. Ponadto obserwuje się hipotrichozę skóry głowy, czyli skąpe owłosienie, a także łysienie bliznowacjejące oraz przerzedzone rzęsy i brwi.

Wszystkie osoby z zespołem NISCH mają stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Jest ono obecne już u noworodków. Przebiega z żółtaczką i świądem skóry (z powodu wysokich wartości GGTP i fosfatazy alkalicznej), stolcami acholicznymi (odbarwione gliniaste stolce o nieprzyjemnym zapachu, z dużą ilością niewchłoniętych kwasów tłuszczowych), powiększeniem wątroby (hepatomegalia) i cholestazą biochemiczną (wysokie wartości parametrów biochemicznych wynikających ze stanu zapalnego dróg żółciowych). Stwardniające zapalenie dróg żółciowych przypomina objawy zarośnięcia dróg żółciowych. Chorobie wątroby mogą towarzyszyć: nadciśnienie wrotne, niedrożność dróg żółciowych zewnątrz i wewnątrzwątrobowych oraz powiększenie śledziony (splenomegalia). Zwłóknienie wątroby prowadzi do jej marskości. Należy wspomnieć, że zaburzenia wątrobowe mają  zmienną ekspresję, począwszy od postępującej choroby powodującej niewydolność wątroby do regresji cholestazy (wycofania się).

Dodatkowymi objawami zespołu NISCH są:
  • oligodoncja - wrodzony brak sześciu lub więcej zębów,
  • hipodontia  - brak co najmniej jednego zęba, ale mniej niż sześciu zębów,
  • dysplazja szkliwa - niedorozwój szkliwa zębów,
  • hipotyroksynemia - niski wolne T4 (fT4),
  • erytrodermia - zaczerwienienie skóry,
  • kolionychia - łyżeczkowate paznokcie.

W procesie diagnostycznym należy wziąć pod uwagę objawy kliniczne zespołu, a także cechy biochemiczne cholestazy:
  • wzrost poziomu gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) i fosfatazy alkalicznej (AP) ,
  • wzrost poziomu enzymów wątrobowych – aminotransferazy alaninowej (AlAT) i asparaginowej (AspAT), 
  • wzrost bilirubiny - żółtego barwnika żółci.
W rozmazie mikroskopowym krwi obwodowej pacjentów z zespołem NISCH obserwuje się także charakterystyczne zmiany, jak wakuolizacja leukocytów, a dokładniej obecność wtrętów wakuolarnych w obrębie eozynofilów.

Ponadto, charakterystyczny jest obraz histologiczny dróg żółciowych. Aby uzyskać próbkę do badania konieczna jest biopsja wątroby. W bioptatach stwierdza się duktopenię (zanik drobnych dróg żółciowych - 60% pacjentów), rozległe zwłóknienie i proliferację przewodów żółciowych.

Stwardniające zapalenie dróg żółciowych rozpoznawane jest podczas badania endoskopowo-radiologicznego, znanego jako cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP, ECPW). Podczas badania podawany jest kontrast do przewodów żółciowych, a następnie wykonywane są zdjęcia rentgenowskie okolic brzucha. Możliwe jest wtedy określenie, które przewody żółciowe są niedrożne i jeśli to wykonalne u danego pacjenta - założenia specjalnych protez przewodów żółciowych, aby ułatwić jej odprowadzenie. Dodatkowymi badaniami obrazowymi, pomagającymi określić stan wątroby są: ultrasonograficzne brzucha, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. O potrzebie ich wykonania decyduje lekarz prowadzący.

Potwierdzeniem rozpoznania jest wynik badania genetycznego (mutacja w genie CLDN1). Diagnostyka różnicowa powinna obejmować m.in. zespół Dorfmana-Chanarina oraz inne postaci rybiej łuski.

Możliwości leczenia
Na chwilę obecną nie ma możliwości leczenia przyczynowego zespołu NISCH. Proponowane są indywidualnie ustalone działania wspierające i podtrzymujące zdrowie. W przypadku rybiej łuski kluczowa jest właściwa pielęgnacja skóry poprzez kąpiele, nawilżanie, natłuszczanie i złuszczanie naskórka. Wskazówki co do pielęgnacji skóry wg Foundation for Ichthyosis and Related Skin Types, Inc z Pensylwanii:
  1. Niektórym chorym pomagają kosmetyki zawierające mocznik, kwas mlekowy lub inne alfa-hydroksykwasy, bądź też czysta lanolina (łatwiejsza do rozprowadzenia po zmieszaniu z wodą).
  2. Warto nakładać kremy i balsamy na wilgotną skórę, ponieważ mają one tendencję do zatrzymywania wilgoci w skórze.
  3. Stosowanie lekkich pocierań kamieniem pumeksowym na wilgotną i rozmiękczoną pogrubiałą skórę może pomóc rozluźnić zrogowaciałą skorupę.
  4. Kremy i balsamy należy poddawać rozsądnej próbie, ponieważ niektóre produkty muszą być używane przez dwa lub trzy tygodnie, zanim zostaną zaobserwowane pierwsze efekty. Kosmetyki można najpierw przetestować na ograniczonym obszarze skóry, np. ramieniu lub nodze.
  5. Do kremu lub balsamu można dodać kilkadziesiąt gramów czystej gliceryny, dzięki czemu posmarowana skóra pozostanie na dłużej wilgotna. Zamawianie gliceryny w większych opakowaniach jest tańsze.
  6. W celu usunięcia łusek ze skóry głowy, warto nałożyć na nią balsam a następnie foliowy czepek. Najlepiej wykonać taki zabieg na noc. Rano trzeba umyć głowę sprawdzonym szamponem wykonując masaż i szczotkowanie włosów.
  7. Aby zniwelować charakterystyczny zapach ciała, chorzy z rybią łuską mogą stosować kąpiele z octem lub bardzo rozcieńczonym wybielaczem np. Clorox (dwie łyżeczki na około 4 litry wody/1 galon). Nieprzyjemny zapach wydaje się pochodzić od bakterii uwięzionych w martwych warstwach skóry.
  8. Dla niektórych chorych zakażenia bakteryjne skóry mogą stanowić duży problem. Aby temu zapobiec, pacjenci praktykują wyżej wymienione kąpiele z wybielaczem - dwie łyżeczki wybielacza na 4 litry wody. Ułatwieniem jest odmierzenie każdego litra wody, tak by móc określić stalą dawkę wybielacza np. na 20 litrów wody - 10 łyżeczek od herbaty wybielacza. 
  9. Częste kąpiele są wskazane, ponieważ woda ułatwia usuwanie suchej skóry i poprawia komfort. Niektórym osobom pomagają kąpiele solankowe (3%), z sodą oczyszczoną oraz płatkami owsianymi. Po każdej kąpieli należy zastosować emolient, balsam lub krem.
  10. W przypadku infekcji grzybiczych i drożdzakowych pachwin lub stóp, zaleca się nosić bawełnianą bieliznę i bawełniane skarpety. Dermatolog może przepisać leki na zakażenia drożdżakowe lub grzybicze. Problemy te wymagają kontroli medycznej.
  11. Pogrubiała łuska może czasem zawierać tak wiele czynników chorobotwórczych, że konieczna okazuje się antybiotykoterapia zlecona przez lekarza. Niektórzy ludzie przyjmują niskie dawki antybiotyków przez długi czas, aby kontrolować zakażenie.
  12. Jeśli stan pacjenta wymaga nałożenia bandaży, trzeba wybierać materiały nieprzylegające typu no-stick np. Peha-haft.
  13. U niektórych osób poprawa stanu skóry nastąpiła po wdrożeniu leków doustnych z retinoidami. Należy pamiętać, że takie leczenie musi być ściśle monitorowane przez lekarza, ponieważ występują poważne działania niepożądane.
  14. Naturalne włókna, takie jak wełna lub bawełna, są przewiewne i nie utrudniają parowania skóry. Niektóre osoby z rybią łuską uważają, że domieszki syntetyczne i sztuczny jedwab są drażniące dla skóry. 
  15. Klimatyzacja i ogrzewanie wysuszają skórę, szczególnie u małych dzieci. Świeże powietrze, wentylatory i nawilżacze powietrza okazują się bardziej komfortowe dla skóry.
  16. Dostępne są różne kombinezony i urządzenia chłodzące dla dzieci i dorosłych, którzy nie tolerują ciepła. Informacje o kombinezonach są udzielane przez Foundation for Ichthyosis and  related Skin Types: tutaj
  17. Promienie słoneczne są korzystne dla skóry z rybią łuską, jednakże zbyt długie przebywanie na słońce może okazać się niebezpieczne. Dlatego też zawsze warto korzystać z kremów do opalania, podczas przebywania na zewnątrz. Zaleca się kontrolowane kąpiele słoneczne.
  18. Leczenie ospy u pacjenta z rybią łuską ma pewne odrębności, dlatego też zanim dojdzie do infekcji, warto mieć ustalony sposób leczenia przez prowadzącego dermatologa i pediatrę (podanie acyklowiru, kąpiele owsiane, balsamy łagodzące świąd np. Aveeno; przeciwbólowo paracetamol). Korzystne jest również zaszczepienie dziecka przeciwko ospie.  
  19. Należy unikać stosowania kosmetyków maskujących objawy choroby takie jak np. zaczerwienie skóry. Przed zastosowaniem preparatu trzeba sprawdzić jego skład, czy nie zawiera pigmentu lub innych składników zmieniających koloryt skóry.
  20. W przypadku suchości oczu towarzyszącego chorym z rybią łuską, należy opracować  wraz z lekarzem indywidualną metodę radzenia sobie z problemem. Dermatolog powinien przepisać właściwe preparaty do pielęgnacji oczu.
  21. Zaleca się przeprowadzać regularne kontrole słuchu u laryngologa, z powodu możliwości zatkania kanałów słuchowych przez złuszczającą się skórę i woskowinę. Laryngolog powinien udzielić wskazówek jak prawidłowo oczyścić uszy (bez użycia patyczków).

W przypadku cholestazy zaleca się przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego np. Urosofalk, Proursan. Jego zadaniem jest zmniejszenie aktywności enzymów wątrobowych, a także GGTP i fosfatazy alkalicznej. Jeśli dochodzi do ostrego zapalenie dróg żółciowych, wówczas dołączana jest antybiotykoterapia.

Endoskopowe poszerzanie dróg żółciowych zarezerwowane jest dla tych pacjentów, u których występuje znaczne ich zwężenie. Procedura polega na balonikowaniu dróg żółciowych, czyli wprowadzaniu specjalnego balonika, napompowaniu go we właściwym miejscu i przeciągnięciu go poprzez zwężony przewód. Zadaniem balonika jest udrożnienie przewodu przez "rozepchanie" zwężenia. Drugim sposobem poszerzania dróg żółciowych jest ich protezowanie, czyli założenie tzw. stentów do zwężonego przewodu, które podtrzymują jego ścianki, aby się nie zwężały.

Przeszczepianie wątroby w przypadku pacjentów z zespołem NISCH jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Z jednej strony to jedyna skuteczna metoda leczenia w przypadku niewydolności wątroby, a z drugiej transplantacja wątroby nie będzie miała wpływu na objawy pozawątrobowe zespołu NISCH. Nie leczy bowiem uszkodzenia ścisłych połączeń komórkowych między keratynocytami.

Ograniczona dostępność danych klinicznych i terapeutycznych, spowodowana niską liczebnością odnotowanych przypadków zespołu NISCH, nie pozwala na dokładne prognozowanie przebiegu choroby oraz rokowania krótko i długoterminowego.

Wsparcie merytoryczne, psychiczne i materialne dla pacjentów z rybią łuską zapewnia Fundacja Ichtiozis:




Opracowano na podstawie:
  1. Lipiński P, Jankowska I. Cholestasis with elevated serum gamma-glutamyl transpeptidase activity - an update. Pediatria Polska - Polish Journal of Paediatrics. 2018;92(4):412-416.
  2. Szepetowski SLacoste CMallet SRoquelaure BBadens CFabre A. NISCH syndrome, a rare cause of neonatal cholestasis: A case report. Arch Pediatr. 2017 Dec;24(12):1228-1234. doi: 10.1016/j.arcped.2017.09.016. Epub 2017 Nov 13.
  3. Youssefian, Leila & Vahidnezhad, Hassan & Saeidian, Amir & Sotoudeh, Soheila & Zeinali, Sirous & Uitto, Jouni. (2017). Gene-Targeted Next-Generation Sequencing Identifies a Novel CLDN1 Mutation in a Consanguineous Family With NISCH Syndrome. The American Journal of Gastroenterology. 112. 396-398. 10.1038/ajg.2016.533. 
  4. Kirchmeier, P. , Sayar, E. , Hotz, A. , Hausser, I. , Islek, A. , Yilmaz, A. , Artan, R. and Fischer, J. (2014), Novel mutation in the CLDN1 gene in a Turkish family with neonatal ichthyosis sclerosing cholangitis (NISCH) syndrome. Br J Dermatol, 170: 976-978. doi:10.1111/bjd.12724
  5. Małecka-Panas E, Daniel P: Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. www.mp.pl. 20.03.2014 Dostęp 4.052019
  6. Paganelli M, Stephenne X, Gilis A, Jacquemin E, Caude AH, Girard M, et al. Neonatal Ichthyosis and Sclerosing Cholangitis Syndrome: Extremely Variable Liver Disease Severity From Claudin-1 Deficiency. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:350–35
  7. Shah, Ira & Bhatnagar, Susmita. (2010). NISCH syndrome with hypothyroxinemia. Annals of hepatology. 9. 299-301. 
  8. Valla D. Neonatal ichthyosis-sclerosing cholangitis syndrome. Orphanet. April 2008
  9. Genome.jp: DISEASE: Neonatal ichthyosis-sclerosing cholangitis (NISCH) syndrome. Dostęp: 3.05.2019
  10. Feldmeyer L, Huber M, Fellmann F, Beckmann J, Frenk E, Hohl D: Confirmation of the Origin of NISCH Syndrome. Human Mutation. 27(5):408–410, 2006
  11. Hadj–Rabia S,  Baala L, Vabres P et all: Claudin-1 Gene Mutations in Neonatal Sclerosing Cholangitis Associated With Ichthyosis: A Tight Junction Disease. Gastroenterology 2004;127:1386 –1390
  12. Bellus GA.Ichthyosis, leukocyte vacuoles, alopecia, and sclerosing cholangitis. OMIM 2003-2015
  13. Pielęgnacja skóry pacjenta z rybią łuską: http://www.firstskinfoundation.org/skin-care-tips
  14. Kąpiele w przypadku rybiej łuski: http://www.firstskinfoundation.org/content.cfm/Ichthyosis/Bathing-Exfoliation/page_id/1452

Niedobór prolidazy

0
0
Prolidaza jest enzymem wewnątrzkomórkowym przyspieszającym reakcję hydrolizy substancji imiodipeptydowych zawierających m.in. prolinę lub hydroksyprolinę. Imidodipeptydy są to związki zbudowane z dwóch aminokwasów, które zawierają prolinę lub hydroksyprolinę, np. glicyroprolina jako aminokwas C-końcowy. Prolina jest aminokwasem obecnym w wielu białkach organizmu. Razem ze swoją pochodną - hydroksyproliną - jest składnikiem kolagenów. Niedobór prolidazy jest dziedzicznym zburzeniem metabolizmu peptydów. Jego skutkiem jest powstawanie owrzodzeń skórnych o ciężkim przebiegu, a także nawracające zakażenia skóry i płuc oraz dysmorfię twarzy (m.in. hiperterolyzm, wytrzeszcz oczu, płaska nasada nosa, cienka warga górna, niska linia włosów na karku i czole, wysunięcie żuchwy do przodu), powiększenie śledziony oraz zaburzenia poznawcze. Choroba na chwilę obecną jest niewyleczalna. Wdrażane jest postępowanie objawowe i podtrzymujące. Dużym problemem są trudnogojące się owrzodzenia skóry, a także zakażenia o poważnym przebiegu i niekorzystnym rokowaniu.

Synonimy:
  • ang. Prolidase deficiency, PD - niedobór prolidazy,
  • ang. Hyperimidodipeptiduria - hiperimidodipeptyduria,
  • ang. Imidodipeptidase deficiency - niedobór imidodipeptydazy,
  • ang. Peptidase deficiency - niedobór peptydazy.

Numery w klasyfikacjach

OMIM
ORPHA
ICD-10
170100E72.8

Rozpowszechnienie: nieznane.
Dokładne rozpowszechnienie niedoboru prolidazy jest trudne do określenia, z powodu na niediagnozowanie choroby (owrzodzenia podudzi są chorobą powszechniejszą i raczej z ich powodu pacjent rzadko jest kierowany do poradni genetycznej) czy też niezgłaszanie jej przypadków. Na podstawie badań przesiewowych noworodków w Quebecu oszacowano jednak, że deficyt prolidazy może występować z częstością 1 : 235 000 żywych urodzeń. Wyższą częstość notuje się w społeczności druzów (1:21). Druzowie to etniczna grupa wyznaniowa, która wywodzi się z islamu. Jej wyznawcy to społeczność hermetyczna, co oznacza, że małżeństwa zawierane są między należącymi do niej ludźmi. Ich ogólna liczebność sięga około miliona. Początkowo zamieszkiwali rejony Egiptu, a następnie przenieśli się na tereny Libanu, Syrii oraz Palestyny. 

W literaturze medycznej opisano około nieco mniej niż 100 przypadków niedoboru prolidazy na całym świecie. Jak wspomniano wcześniej - liczba rozpoznań jest prawdopodobnie większa, gdyż nie każdy przypadek niedoboru prolidazy zostaje zdiagnozowany czy też zgłoszony. W Polsce znanych jest kilka przypadków.

Przyczyny i dziedziczenie
Niedobór prolidazy jest chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że dziecko musi odziedziczyć od każdego z rodziców po jednej zmutowanej kopii genu. Za wystąpienie choroby są odpowiedzialne mutacje w genie PEPD, zlokalizowanym na ramieniu długim chromosomu 19 w pozycji 13.11 (locus 19q13.11). Zawiera on instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka enzymatycznego znanego jako prolidaza, peptydaza Xaa-Pro lub D-peptydaza. Prolidaza pomaga rozbijać na mniejsze cząsteczki pewne dipeptydy. Rozkłada m.in. aminokwasy zawierające prolinę i hydroksyprolinę, których uwolnienie jest niezbędne do wytwarzania innych, niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, białek. Ponadto uczestniczy w przemianach niektórych białek egzogennych (dostarczonych z pożywieniem), a także już niepotrzebnych.

Prolidaza jest szczególnie istotna w biosyntezie i rozpadzie różnych typów kolagenów, które są bogate w prolinę i hydroksyprolinę. Kolageny są istotną częścią macierzy (substancji) zewnątrzkomórkowej, stanowiącej wzmocnienie i wsparcie wytworów tkanki łącznej, takich jak skóra, kości, chrząstki, ścięgna i więzadła. Rozpad kolagenu zachodzi podczas przebudowy substancji zewnątrzkomórkowej.

Mutacje genu PEPD skutkują utratą aktywności enzymatycznej prolidazy. Jednakże nie jest do końca jasne jaki wpływ ma nieaktywna prolidaza na wystąpienie poszczególnych objawów choroby. Sugeruje się, że akumulacja dipeptydów, które nie zostały rozbite przez prolidazę mogą doprowadzić do śmierci komórek. W przypadku śmierci komórek, ich zawartość jest uwalniana do otaczającej tkanki, co z kolei wiedzie do powstawania stanu zapalnego i np. problemów dermatologicznych. Również upośledzony rozpad kolagenów może wyjaśniać problemy skórne w przebiegu choroby.

Zaburzenia poznawcze i niepełnosprawność intelektualna występujące u około 75% opisywanych pacjentów z niedoborem prolidazy prawdopodobnie wynikają z nieprawidłowości w przetwarzaniu neuropeptydów, będących białkami sygnałowymi w mózgu - bogatymi w prolinę.

Mechanizm powstawania pozostałych objawów związanych z niedoborem prolidazy jest jeszcze niewyjaśniony. Warto też wspomnieć, że odnotowano związek między niedoborem prolidazy a toczniem rumieniowatym układowym.

Objawy i diagnostyka
Moment wystąpienia pierwszych objawów deficytu prolidazy jest zmienny, bowiem choroba może ujawnić się zarówno w wieku noworodkowo-niemowlęcym, jak i dziecięcym, młodzieńczym lub dorosłym. Nasilenie objawów jest także zróżnicowane. Bywają również przypadki bezobjawowe. Każdy pacjent choruje inaczej. Nie ustalono dotychczas formalnych kryteriów diagnostycznych, które mogłyby ułatwić rozpoznanie choroby.

W dzieciństwie można zaobserwować powiększenie wątroby (hepatomegalia) i śledziony (splenomegalia), biegunki, wymioty oraz odwodnienie. Jednakże najbardziej znamienne są zmiany skórne, mogące wystąpić już około pierwszego półrocza życia lub dopiero w okresie dorosłości np. w trzeciej dekadzie życia. Zmiany te stanowią ciężkie, bolesne owrzodzenia kończyn dolnych (rzadziej górnych). Zwykle obejmują stopy, podudzia i uda. Są one ranami trwałymi i praktycznie się nie goją. Wystąpienie owrzodzenia na kończynach mogą poprzedzać teleangiektazje ("pajączki naczyniowe") na twarzy, ramionach i rękach, jak również zmiany rumieniowate, liszajowate, łuskowate, plamisto-grudkowe,  lub wybroczyny. Typowe są nawracające infekcje skóry. U niektórych osób czynnikiem wywołującym pojawienie się owrzodzeń skóry był uraz.

Obserwowane są także cechy dysmorficzne twarzy:
  • wydatne czoło,
  • hiperterolyzm i wytrzeszcz oczu (proptoza - przesunięcie gałek ocznych do przodu),
  • płaska, obniżona nasada nosa,
  • niska linia owłosienia głowy na czole i na karku,
  • prognatyzm - wydatna dolna szczęka,
  • wąska warga górna.

Manifestacje oddechowe w przebiegu deficytu prolidazy są różnorodne, np. zwłóknienie płuc, duszność, przewlekły stan zapalny podobny do astmy, a także zaburzenia imunologiczne pod postacią nawracających infekcji ucha środkowego, zatok, płuc, żołądka i jelit. Choroba płuc może przebiegać jako podobna do mukowiscydozy, również z podniesioną zawartością chlorków w pocie. Niekiedy rozwija się nadciśnienie płucne. Obserwowane są też związane z niewydolnością oddechową jak palce pałeczkowate. 

Zaobserwowano też związek niedoboru prolidazy z pojawieniem się tocznia rumieniowatego układowego u pacjentów. Wówczas opisywano następujące objawy: zapalenie stawów i nerek, objaw Raynauda, nadwrażliwość na światło, obecność przeciwciał przeciwjądrowych i czynnika reumatoidalny, rumień na twarzy w typie motyla). Pozostałymi zaburzeniami immunologicznymi są hipokomplementemię i hipogammaglobulinemię.

W związku z hepetomegalią, dochodzi do podwyższenia prób wątrobowych. Ponadto u pacjentów z niedoborem prolidazy pojawiały się takrze choroby hematologiczne jak niedokrwistość i małopłytkowość. 

Jak wspomniano wcześniej, u około 75% chorych występowały zaburzenia poznawcze lub niepełnosprawność umysłowa różnego stopnia (od łagodnej po ciężką). Niektórzy prezentowali łagodne opóźnienia rozwoju psychomotorycznego i opóźnienie rozwoju mowy.

Sporadycznie zgłaszano: niskorosłość, obrzęk limfatyczny, wiotkość stawów, osteopenię (zmniejszenie gęstości kości), opóźniony wiek kostny, 13 kręgów piersiowych, zrośnięcie kręgów szyjnych C2-C3, kolana koślawe, zanik nerwu wzrokowego, krótkowzroczność, wypukły brzuch (związany z hepatosplenomegalią), hirsutyzm (nadmierne owłosienie skóry), dysplazję zębów oraz zapalenie rogówki.

Kiedy podjerzewać niedobór prolidazy?

Chorobę można podejrzewać, jeśli u pacjenta występują objawy kliniczne deficytu prolidazy, a w badaniach laboratoryjnych obecne są charakterystyczne zmiany. W tym celu zaleca się wykonanie niżej wymienionych badań:
  • konsultacja dermatologiczna,
  • badanie układu oddechowego (rentgen klatki piersiowej, spirometrię, echo serca, konsultacja pulmonologiczna),
  • badanie fizykalne brzucha - określenie splenomegalii, wykonanie USG brzucha gdy jest obecna, 
  • pełna morfologia krwi (anemia, trombocytopenia),
  • badania czynności wątroby,
  • ocena rozwoju psychoruchowego,
  • konsultacja ze specjalistą od leczenia ran,
  • konsultacja genetyczna.

Markery laboratoryjne deficytu prolidazy nie są uniwersalne, ale dośc często ułatwiają rozpoznanie. W badaniu poziomu aminokwasów w moczu pacjentów z PD stwierdzana jest imidodipeptyduria (10-30mmol/dziennie), która jest wyznacznikiem zmniejszonej aktywności enzymatycznej prolidazy. Imidodipeptyduria jest obecna wcześnie, bo już w okresie noworodkowym. Wyprzedza znacząco wystąpienie objawów skórnych, które mogą ujawnić się dopiero w wieku nastoletnim. Pomiar imidodipeptydów w moczu został wykorzystany w badaniach przesiewowych noworodków w Quebecu. Warto podkreślić, że u zdrowych osób, wydalanie glikylopoliny z moczem jest znikome, dlatego brak wykrywalnej imidodipeptydurii w prawidłowo przetworzonych próbkach jest wystarczającym dowodem na wykluczenie diagnozy niedoboru prolidazy. Poziom imidodipeptydów jest znacznie niższy we krwi niż w moczu, dlatego też badanie z moczu jest bardziej miarodajne.

Może zostać również zbadana sktywność prolidazy w erytrocytach, leukocytach i hodowli fibroblastów. Mieści się w przedziale od 0 do 10% normalnej aktywnośći.

Dodatkowo stwierdza się podwyższone próby wątrobowe, cechy łagodnej niedokrwistości mikrocytarnej niedobrawliwej lub normocytowej normobarwilwej, łagodną małopłytkowość (zaburzenia krzepnięcia), a czasem hemolizę z retikulocytozą.

Ponadto występuje hipokomplementemia (obniżone stężenie składowych dopełniacza: C1q, ale też C3 (norma 75-175 mg/dL) i C4 (norma 75-175 mg/dL) oraz hipergammaglobulinemia (głównie podwyższone IgG (>2,000 mg/dL w licznej grupie) i IgA ( >500 mg/dL), rzadziej IgM). 

Badanie MRI mózgu nie jest rutynowo wykonywane, jednakże w opisywanych przypadkach zgłaszano następujące zmiany w obrazie mózgu: mikrozakrzepy w istocie białej, rozsiane obustronne zmiany podkorowe w istocie białej - szczególnie okolicy ciemieniowo-potylicznej, czy też cechy zapalenia naczyń.

Uzupełnieniem i potwierdzeniem diagnozy jest wynik badania genetycznego (mutacja genu PEPD).  Inwazyjna diagnostyka prenatalna jest możliwa jeśli znana jest mutacja powodująca chorobę w danej rodzinie.

W przypadku wystąpienia owrzodzeń istotne jest także wykonanie badania mikrobiologicznego z antybiogramem. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń są Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus.

Rozpoznanie różnicowe polega na wykluczeniu schorzeń o podobnym do deficytu prolidazy przebiegu. Zaliczamy do nich:
  • niewydolność tętniczą i żylną, 
  • odleżyny, 
  • zapalenie naczyń krwionośnych, 
  • zespół Warnera, 
  • beta-talasemię, 
  • niedokrwistość sierpowatokrwinkową, 
  • choroby kości, 
  • autosomalne dominujący i recesywny zespół hiper-IgE.

Możliwości leczenia
Na chwilę obecną nie ma leczenia przyczynowego deficytu prolidazy, co oznacza, że postępowanie medyczne jest objawowe i wspierające. Pacjent powinien być objęty opieką multidyscyplinarnego zespołu lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów i psychologów. Konieczne są systematyczne kontrole stanu zdrowia. 

Według dostępnego piśmiennictwa zalecanymi są coroczne:
  • badanie skóry pod kątem oznak zezłośliwienia zmian u osób z przewlekłymi opornymi owrzodzeniami skóry, 
  • badanie morfologii krwi, 
  • badanie czynności wątroby,
  • badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (ocena wielkości wątroby i śledziony),
  • konsultacje pulmonologiczne i immunologiczne,
  • oceny rozwoju ruchowego i poznawczego. 

Dużym problemem u chorych z deficytem prolidazy są trudnogojące się owrzodzenia kończyn dolnych. Podejmuje się próby leczenia ran z wykorzystaniem maści z L-proliną i L-glicyną, a także sterydami lub hormonem wzrostu. Skuteczność takiego leczenia jest zróżnicowana - czyli u jednych pacjentów dojdzie do poprawy, a u drugich nie. Ciężkie owrzodzenia i zakażenia ran bywają wskazaniem do amputacji kończyny. Stosowano także terapię w komorze hiperbarycznej, co dało pozytywny skutek w wyeliminowaniu zakażenia bakteryjnego Pseudomonas.

Ogólnoustrojowo proponuje się metyloprednizolon, plazmaferezę, a także transfuzje krwi. U niektórych pacjentów wdrażana jest profilaktyka antybiotykowa. Warto też wspomnieć, że niekiedy obserwowano też poprawę stanu pacjenta po wdrożeniu manganu jako kofaktora prolinazy, a ponadto askorbinianu i prolidazy.

Choroba nakłada na pacjenta pewne ograniczenia. Z powodu zaburzeń odpornościowych, powinien raczej unikać przebywania w miejscach o nikłym standardzie sanitarnym, czy też uczęszczanym przez wiele osób. U chorych ze splenomegalią odradza się uprawianie sportów kontaktowych z uwagi na ryzyko jej pęknięcia i krwawienia do jamy brzusznej. Pacjenci po usunięciu śledziony powinni mieć indywidualnie opracowany kalendarz szczepień, a w razie pierwszych objawów infekcji należy jak najszybciej wdrożyć antybiotykoterapię.

Niedobór prolidazy jest chorobą, która niesie ze sobą także skutki psychologiczne. Owrzodzenia kończyn wydzielają niemiły zapach toteż powodują skrępowanie i izolowanie się pacjentów od społeczeństwa. Ból towarzyszący zmianom skórnym jest przyczyną przewlekłego cierpienia, zmęczenia chorobą i obniżenia nastroju, aż do depresji.

U chorych z zaburzeniami rozwojowymi, niepełnosprawnością intelektualną i zaburzeniami poznawczymi powinny zostać wdrożone interwencje stymulujące rozwój, edukacyjne i rehabilitacyjne.

Rokowanie u pacjentów jest różne. Często długość życia pacjentów jest uwarunkowana wystąpieniem ciężkich zakażeń i stanów septycznych. Jakość życia pacjentów z deficytem prolidazy jest obniżona z powodu przewlekłych infekcji skórnych oraz powikłań płucnych.

Pracowano nad leczeniem przyczynowym deficytu prolidazy. Jedną z badanych była terapia genowa z  wykorzystaniem wektora adenowirusowego. Dzięki niemu zespół naukowców (Ikeda i wsp. 1997) dokonał transferu cDNA ludzkiej prolidazy do fibroblastów od pacjentów z niedoborem prolidazy, co zwiększyło aktywność prolidazy fibroblastów do 75 razy normalnie. Kolejny projekt zakłądał dokomórkowe dostarczenie prolidazy zamkniętej w liposomach. Perugini i wsp 2005 wykazali, że aktywna prolidaza zamknięta w liposomach była całkowicie transportowana przez endocytozę do fibroblastów sześć dni po inkubacji. Są to jednak badania wyłącznie laboratoryjne. Być może ich pozwolą na opracowanie skutecznej terapii przyczynowej w przyszłości.

Opracowano na podstawie:
  1. Vestita M, Giudice G, Bonamonte D: Hyperbaric oxygen therapy in the management of severe leg ulcers from prolidase deficiency. . 2017; 2017: bcr2016217329.
  2. Streszczenia. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2017;104(2):185-234. doi:10.5114/dr.2017.67544.
  3. Wang H, Prolinase deficiency. Orphanet. 2014
  4. Ferreira K,Wang H, Prolidase deficiency. GeneReviws. 2015
  5. Ryder E, Morrison C. Prolidase deficiency. DermNet NZ. May 2014
  6. Prolidase deficiency. GHR. 2012 
  7. Podsumowanie możliwości leczenia - w j. ang. >> tutaj
  8. Photo: GeneReviws. 2015

Ogólnopolski program diagnostyki i leczenia chorób gentycznych dla chorób metabolicznych układu kostnego człowieka

0
0
Po raz pierwszy w naszym kraju uruchomiono pilotażowy program badań genetycznych metodą sekwencjonowania całogenomowego (ang. Whole Genome Sequencing, WGS) dla pacjentów z wrodzonymi chorobami metabolicznymi kości. Sekwencjonowanie całego genomu to niezwykle szczegółowe badanie całego materiału genetycznego człowieka, umożliwiające odnalezienie najmniejszych błędów genetycznych odpowiedzialnych za wystąpienie określonej choroby. 


Do chorób metabolicznych ukłądu kostnego zaliczają się między innymi:
  • osteoporoza (postępujący ubytek masy kostnej zwykle związany z wiekiem, który skutkuje zmianą struktury przestrzennej kości oraz zwiększeniem podatności na złamania), 
  • osteomalacja (niewystarczająca mineralizacja i zmniejszenie gęstości kości na skutek niedoboru witaminy D i jej pochodnych), 
  • osteoskleroza (nieprawidłowe zwiększenie masy kostnej), 
  • osteodystrofia (zwyrodnienie włóknisto-torbielowate kości z towarzyszącym ich odwapnieniem), 
  • choroba Pageta (występowanie nieprawidłowych ognisk tworzenia się kości i wchłaniania kości przez komórki kościogubne, co zaburza strukturę kości i doprowadza m. in. do mikrozłamań), 
  • wrodzona łamliwość kości (ang. osteogenesis imperfecta– OI),
  • krzywice, w tym hipofosfatemiczne (mutacje genu PHEX) i krzywice witamino-D-oporne, 
  • hipofosfatazja (mutacje genu ALPL).

https://analizagenomu.pl/

Sekwencjonowanie całogenomowe jest najnowocześniejszą metodą badań materiału genetycznego. Diagnostyka metodami klasycznymi nie daje szansy szerokiego spojrzenia i przebadania całego genomu człowieka. Umożliwia jedynie analizę wybranych, wytypowanych przez lekarza, fragmentów DNA. W przypadku WGS, cały materiał genetyczny człowieka jest badany komputerowo przez informatyków, co ułatwia odnalezienie błędów genetycznych, gdy zawodzą metody klasyczne. Badanie WGS przeprowadzone jak najwcześniej stwarza szanse na poprawę zdrowia pacjentów, poprzez wdrożenie leczenia spowalniającego postęp choroby, enzymatycznych terapii zastępczych oraz zapobieganie groźnym powikłaniom chorób.

Kto może zostać zakwalifikowany do programu?

Udział w programie dedykowany jest dzieciom:
  •  do 10 roku życia, z podejrzeniem choroby metabolicznej układu kostnego, prawdopodobnie spowodowanej mutacją genetyczną np. krzywice hipofosfatemiczne, krzywice witamino D-oporne, hipofosfatazje, wrodzona łamliwość kości, 
  • o ciężkim przebiegu klinicznym choroby,
  • z wysokim prawdopodobieństwem, że wynik badania WGS umożliwi podjęcie leczenia.
Jeśli u pacjentów z krzywicą hipofosfatemiczną lub hipofosfatazją zawiodła klasyczna diagnostyka, wówczas zostaną oni zakwalifikowani do programu. Jeżeli u tych chorych dotyhczas nie wykonano podstawowej diagnostyki genetycznej - zostaną skierowani najpierw do odpowiednich placówek. Każdy pacjent będzie oceniony przez genetyka klinicznego pod kątem włączenia do programu, po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną dostarczoną przez pacjenta.

Formularz zgłoszeniowy: analizagenomu.pl/nabor-pacjentow

Program został uruchomiony dzięki pozyskaniu środków przez Fundację Siepomaga.pl oraz współpracę specjalistów z MNM Diagnostics i Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Kierownikiem projektu jest prof. UM dr hab. Aleksander Jamsheer z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu – lekarz specjalista genetyki klinicznej i laboratoryjnej genetyki medycznej, który specjalizuje się w diagnostyce i poradnictwie genetycznym chorób dziedzicznych układu kostno-stawowego człowieka. Prowadzi także diagnostykę genetyczną postępującego kostniejącego zapalenia mięśni (ang. fibrodyspasia ossificans progressiva, FOP): https://chorobyrzadkie.blogspot.com/2014/01/badania-genetyczne-w-kierunku.html

Zachęcamy do udziału w Programie!

Zespół soli i pieprzu - niedobór syntazy gangliozydu GM3

0
0
Zespół soli i pieprzu to rzadko występujące wrodzone zaburzenie glikolizacji, które przebiega z objawami neurologicznymi, niepełnosprawnością intelektualną oraz zmienioną pigmentacją skóry pod postacią niewielkich rozproszonych plamek z nadmiarem lub niedoborem barwnika. Charakterystyczna jest padaczka lekooporna, cechy choreoatetozy, skolioza, a czasem również niespecyficzny i nieprawidłowy zapis elektrokardiogramu. Notowano też dysmorfie twarzowe, jak małogłowie, niedorozwój środkowej części twarzy i wydatną dolną część twarzy. Ponadto, w badaniach radiograficznych wykrywa się zmniejszoną mineralizację kości. Zespół jest niewyleczalny, a postępowanie jest objawowe i wspierające.[1]

Synonimy:
  • ang. salt and pepper syndrome - zespół soli i pieprzu,
  • ang. salt and pepper developmental regression syndrome - zespół regresji rozwoju typu "sól i pieprz",
  • ang. Amish infantile epilepsy syndrome - zespół niemowlęcej padaczki Amiszy,
  • ang. Infantile-onset symptomatic epilepsy syndrome - zespół padaczkowy o początku w niemowlęctwie,
  • ang. GM3 deficiency - niedobór GM3,
  • ang. salt and pepper mental retardation syndrome - zespół opóźnienia umysłowego typu "sól i pieprz" [2]

Numery w klasyfikacjach: [2]

OMIM
ORPHA
ICD-10
609056E77.8

Rozpowszechnienie: <1: 1-000 000 [1]. Zgłoszono około 50 przypadków pochodzących głównie z populacji Amiszy Starego Zakonu.[3]

Przyczyny i dziedziczenie
Zespół soli i pieprzu spowodowany jest mutacjami genu ST3GAL5 (SATI), który znajduje się na ramieniu krótkim chromosomu 2, w pozycji 11.2 (locus 2p11.2). Mutacje dziedziczone są w sposób autosomalny recesywny (czyli obydwie kopie genu muszą być zmutowane).[1][3]
Gen ST3GAL5 (ang. ST3 beta-galactoside alpha-2,3-sialyltransferase 5) zawiera instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka enzymatycznego o nazwie sytaza gangliozydu GM3. Jest ona enzymem przeprowadzającym reakcję chemiczną będącą pierwszym etapem wytwarzania cząsteczek tłuszczowych zwanych gangliozydami. Głównym zadaniem syntazy GM3 jest przemiana laktozyloceramidu na prostszą cząsteczkę gangliozydową GM3. Gangliozyd ten jest wykorzystywany w dalszych reakcjach do tworzenia bardziej złożonych gangliozydów.[3]

Jak wspomniano wcześniej, gangliozydy to cząsteczki tłuszczowe. Znajdują się na powierzchniach komórkowych komórek i tkanek w całym organizmie (szczególnie liczne w układzie nerwowym). Chociaż nie poznano jeszcze dokładnych funkcji gangliozydów, wyniki badań sugerują, że odgrywają one dużą rolę w chemicznej regulacji szlaków komórkowych, wpływających na wzrost, podział, ruchliwość, adhezję (przyleganie do siebie) oraz przeżycie komórek. Gangliozydy wydają się być istotne dla prawidłowego rozwoju i funkcjonowania układu nerwowego.[2]

Istotą mutacji ST3GAL5 jest zamiana argininy na sygnał do przedwczesnego zatrzymania produkcji enzymu. Mutację zapisuje się jako: Arg288Ter lub R288X (w starszych źródłach: Arg232Ter lub R232X). Skutkiem mutacji jest zapobieganie wytwarzania jakiejkolwiek funkcjonalnej syntazy GM3, co z kolei uniemożliwia powstawanie złożonych gangliozydów z GM3. Nie wiadomo w jaki sposób niedobór sytnazy GM3 doprowadza do wystąpienia objawów chorobowych. Brak gangliozydów i/lub akumuloawanie się związków wykorzystywanych do produkcji gangliozydów najprawdopodobniej są odpowiedzialne za pojawienie się zaburzeń neurologicznych.[3]

Objawy i diagnostyka
Pierwsze objawy zespołu soli i pieprzu, widoczne są już w okresie noworodkowo-niemowlęcym. Niekiedy, nawet przez okres kilku tygodni, czy miesięcy dzieci mogą wyglądać jak całkowicie zdrowe. Na ogół jednak, podczas pierwszych tygodni życia dziecka można zaobserwować wzmożoną drażliwość, trudności w karmieniu oraz wymioty, co uniemożliwia naturalny przyrost masy ciała i obwodu główki.[4]

Charakterystyczne jest wystąpienie nawracających i opornych na leczenie napadów padaczkowych związanych z opóźnieniem rozwoju psycho-ruchowego i/lub regresją rozwoju, zaburzeniami ruchowymi oraz utratą wzroku.[5] Napady padaczkowe pojawiają się w pierwszym roku życia. Opisywano wiele typów napadów, w tym uogólnione toniczno-kloniczne, krótkie kurcze toniczne, epizody odchylenia oczu lub zaskoczenia ze snu.[4] Nie u wszystkich dzieci występują jawne napady padaczkowe [6] Niekiedy może dojść do niekonwulsyjnego stanu padaczkowego, czyli przedłużającego się napadu bez drgawek. Napady związane z niedoborem syntazy GM3 bardzo często są oporne na leczenie dostępnymi lekami przeciwpadaczkowymi.[4]

Niedobór syntazy GM3 doprowadza do głębokiego zakłócenia rozwoju mózgu, co też sprawia, że u większości chorych dzieci stwierdza się znacznego stopnia niepełnosprawność intelektualną. Ponadto dzieci nie rozwijają podstawowych umiejętności jak siedzenie bez wsparcia czy chodzenie, sięganie po zabawki. U niektórych występuje choreoatetoza - zaburzenie polegające na mimowolnym wykonywaniu ruchów skręcania lub szarpania ramionami. Niemowlęta z niedoborem syntazy GM3 prawdopodobnie  widzą i słyszą od urodzenia, jednakże ich wzrok i słuch ulegają upośledzeniu w miarę progresji choroby.[4] Dzieci nie wypowiadają słów. Upośledzeniu ulega również kontakt wzrokowy (upośledzenie korowe)[2].

B - zmiany skórne, Boccuto et all 2013 [7]
U większości chorych obserwowane są przebarwienia lub odbarwienia skórne [7]. Są to zaburzenia pigmentacji skóry podobne do dużych piegów lub małych plam soczewicowatych, widocznych jako ciemne lub jasne plamki o średnicy 2-5 milimetrów. Zwykle lokalizują się obustronnie np. na kończynach górnych w okolicach części grzbietowych dłoni lub na częściach grzbietowych stóp, a także tułowiu. Czasami mogą się pojawic na klatce piersiowej, biodrach, twarzy czy plecach [2][8]. Powstają w dzieciństwie, a z czasem albo bledną, albo się uwydatniają. Może też dojść do ich zaniku. [8] Zmiany te nie powodują żadnych dolegliwości, ale mogą pomóc w ustaleniu rozpoznania u dzieci, szczególnie jeśli współwystępują napady i opóźnienie rozwoju.[4]

Nie jest jeszcze wiadomo, jaka jest długość życia osób z niedoborem syntazy GM3.[4] Niektóre dzieci żyły przez 27 miesięcy, inni dożywali wieku dorosłego [2]. Osoby chore są stale zależne od opieki dorosłych.

Diagnostyka
Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych, a także stwierdzeniu niskiego poziomu gangliozydów w osoczu krwi. Potwierdzeniem jest wynik badania genetycznego. Wykonywane jest sekwencjonowanie całoeksomowe, a dla potwierdzenia - sekwencjonowanie Sangera. 
Badania dodatkowe powinny obejmować m.in. diagnostykę padaczki (wykonanie EEG) oraz zaburzeń strukturalnych mózgu (rezonans magnetyczny). W zapisie elektroencefalograficznym obserwuje się wieloogniskowe wyładowania padaczkowe nakładające się na rozproszoną, powolną aktywność w tle. Z kolei w rezonansie magnetycznym można ujawnić zaniki istoty białej mózgu i zaniki korowe, szczególnie w korze potylicznej co tłumaczyć może ślepotę korową. Czasem nie stwierdza się zaburzeń strukturalnych, ale badania neuroobrazowe wykonane w starszym wieku mogą ujawnić rozlany zanik tkanki nerwowej.[2]
Warto wspomnieć, że u dzieci może występować podwyższony poziom mleczanów[9], a w zdjęciach rentgenowskich stwierdza się zmniejszoną mineralizację kości[1]. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć zespoły o podobnych objawach np. zespół Retta.[9]

Możliwości leczenia
Na chwilę obecną nie ma możliwości leczenia enzymatycznego niedoboru syntazy GM3. Postępowanie jest objawowe i wspierające. Dziecko powinno być pod kontrolą kilku specjalistów, w tym genetyka, pediatry, neurologa, logopedy, laryngologa, audiologa oraz fizjoterapeuty. Leczenie napadów padaczkowych jest trudne, gdyż występuje lekooporność na klasyczne leki przeciwpadaczkowe. Wdrażane są politerapie kilkoma lekami, jak również inne metody leczenia padaczek lekoopornych np. stymulacja nerwu błędnego. 

Dzieci wymagają wsparcia żywieniowego - założenia sondy dożołądkowej i podaży mieszanek odżywczych tą drogą.[2] U niektórych leczenie koenzymem Q10 przyniosło subiektywną poprawę kontaktu wzrokowego i interaktywności, ale efekt ten nie był trwały [5].

Gangliozydy znajdujące się w mleku matki, nie są wystarczające, by zmienić przebieg choroby u dzieci. Przypuszcza się, że zapewnienie odpowiedniej ilości gangliozydu GM3 może okazać się skutecznym leczeniem dla chorych (suplementy: Cronassial, Sygen, G500, Pig brain formula, naturalne gangliozydy z mleka, maślanka,). Zanotowano bowiem okresową poprawę stanu tj. poprawę wzrostu, rozwoju, przyrostu obwodu głowy oraz funkcjonowania poznawczego po suplementacji gangliozydów. Prawdopodobnie zapotrzebowanie na gangliozydy jest bardzo wysokie, toteż opracowując skuteczną terapię warto skupić się na przywróceniu endogennych zapasów gangliozydów u chorych [9][10]

Opracowano na podstawie:
  1. Orphanet. Salt and pepper synrome. Dostęp z dn. 23.12.2019: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=370938
  2. OMIM. Salt and pepper developmental regression syndrome. 2004/2016/2017. Dostęp z dn. 23.12.2019: https://www.omim.org/entry/609056
  3. Genetics Home Reference. ST3GAL5 gene. 2014. Dostęp z dn. 30.12.2019: https://ghr.nlm.nih.gov/gene/ST3GAL5#normalfunction
  4. Genetics Home Reference. GM3 synthase deficiency. 2014. Dostęp z dn. 30.12.2019: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/gm3-synthase-deficiency#definition
  5. Fragaki, K., Ait-El-Mkadem, S., Chaussenot, A., Gire, C., Mengual, R., Bonesso, L., Beneteau, M., Ricci, J.-E., Desquiret-Dumas, V., Procaccio, V., Rotig, A., Paquis-Flucklinger, V. Refractory epilepsy and mitochondrial dysfunction due to GM3 synthase deficiency. Europ. J. Hum. Genet. 21: 528-534, 2013.
  6. Lee, J. S., Yoo, Y., Lim, B. C., Kim, K. J., Song, J., Choi, M., Chae, J.-H. GM3 synthase deficiency due to ST3GAL5 variants in two Korean female siblings: masquerading as Rett syndrome-like phenotype. Am. J. Med. Genet. 170A: 2200-2205, 2016.
  7. Boccuto, L., Aoki, K., Flanagan-Steet, H., Chen, C.-F., Fan, X., Bartel, F., Petukh, M., Pittman, A., Saul, R., Chaubey, A., Alexov, E., Tiemeyer, M., Steet, R., Schwartz, C. E. A mutation in a ganglioside biosynthetic enzyme, ST3GAL5, results in salt & pepper syndrome, a neurocutaneous disorder with altered glycolipid and glycoprotein glycosylation. Hum. Molec. Genet. 23: 418-433, 2014
  8. Wang, H., Bright, A., Xin, B., Bockoven, J. R., Paller, A. S. Cutaneous dyspigmentation in patients with ganglioside GM3 synthase deficiency. Am. J. Med. Genet. 161A: 875-879, 2013
  9. Wang H. DDC Clinic Center for Special Needs Children Middlefield, OhioPresentation for July 17, 2013: http://www.ddcclinic.org/docs/cme-presentations/Heng_Wang_GM3_Synthase_Deficiency.pdf
  10. Wang, Heng & Sency, Valerie & Mcjarrow, Paul & Bright, Alicia & Huang, Qianyang & Cechner, Karen & Szekely, Julia & Brace, JoAnn & Wang, Andi & Liu, Danting & Rowan, Angela & Wiznitzer, Max & Zhou, Aimin & Xin, Baozhong. (2018). Oral Ganglioside Supplement Improves Growth and Development in Patients with Ganglioside GM3 Synthase Deficiency. 10.1007/8904_2018_134. 

***

PIEPRZ I SÓL w innych chorobach:

  • zespół NARP - zaburzenie mitochondrialne z wczesną retinopatią o charakterze ziaren pieprzu i soli,
  • kiła wrodzona - zapalenie siatkówki i naczyniówki oka łąc. chorioretinitis,
  • różyczka wrodzona - retinopatia barwnikowa typu sól i pieprz,
Akif A.B. Myxovirus and rubella

  • twardzina układowa - przebarwienia skóry otoczone jaśnieszym obszarem, hipopigmentacja okolic mieszków włosowych (objaw "pieprz i sól"),
https://i.imgur.com/wn5NT9g.jpg

  • pierwotna niedoczynnosć przytarczyc - osteoliza sklepienia czaszki dająca obraz rentgenowski soli z pieprzem, 

Kar D. et all. 2001

  • w obrazie MRI (w T1: hiperintensywny - sól; hipointensywny - pieprz): 
    • guzy przyzwojaki, pheochromocytoma,
    • po podaniu kontrastu u pacjentów z włukniakiem młodzieńczym nosogardła, 
    • guzy hiperwaskularne: nadnerczak przerzutowy oraz przerzutowy rak tarczycy, 
    • zespół Sjögrena - śłinianka o wyglądzie soli i pieprzu jako obraz mieszanych, rozsianych hipo i hiperintensywnych ognisk,
    • naczyniak kręgosłupa,
    • artefakt szumu rezonansu magnetycznego.
  • w patologii: chromatyna jądrowa typu "pieprz i sól" - drobnoziarnista struktura chromatyny w jądrach komórkowych guzów neuroendokrynnych np. rak drobnokomórkowy płuca.

Rakowiak, Webpathology.com

Klasterowy ból głowy - zespół Hortona

0
0
Klasterowy ból głowy to jeden z najsilniejszych bólów głowy. Określenie „klasterowy” pochodzi z języka angielskiego: „cluster”, co oznacza „skupisko”, „nagromadzenie”, „zgrupowanie”. W nomenklaturze medycznej przyjęto, że rzut bólowy określany jest mianem klasteru. Pomiędzy klasterami nie występują inne dolegliwości, a ból ulega wyciszeniu (remisja). Wystąpienie ataku wiąże się z nawet wielogodzinnym silnym bólem w oczodole i towarzyszą objawy autonomiczne np. łzawienie czy zwężenie źrenicy. U niektórych klastery reaktywują się bardzo często - bo kilka razy w ciągu dnia. U innych zaś pojawią się kilka razy do roku. Z klasterowym bólem głowy częściej zmagają się młodzi mężczyźni. Przyczyny tego rodzaju bólu głowy nadal pozostają niejasne.[1] Według Orphanetu w Europie klasterowe bóle głowy nie są uznawane za rzadkie.[2] Klasterowe bóle głowy rzadko występują u dzieci.[3]

Synonimy:
  • ang. Cluster headache, CH -klasterowy ból głowy,
  • ang. Ciliary neuralgia - neuralgia rzęskowa,
  • ang. Cluster migraine - migrena klasterowa,
  • ang. Erythromelalgia of the head - erytromelalga głowy,
  • ang. Erythroprosopalgia of Bing - erytroprosopalgia Binga,
  • ang. Histamine cephalalgia - histaminowy ból głowy,
  • ang. Histamine headache - histaminowy ból głowy,
  • ang. Histaminic cephalalgia - histaminowy ból głowy,
  • ang. Horton headache - Hortonowski ból głowy, ból głowy Hortona,
  • ang. Migrainous neuralgia - neuralgia migrenowa,
  • ang. Red migraine - czerwona migrena [2]

Numery w klasyfikacjach

OMIM
ORPHA
ICD-10
-1002G44.0

Rozpowszechnienie: 0.5-1.0/1,000.[3]

Przyczyny
Patofizjologia klasterowych bólów głowy nie jest do końca poznana. Istnieje kilka teorii, które mogą tłumaczyć występowanie tego rodzaju bólu, a są to: rozszerzenie naczyń krwionośnych, pobudzenie nerwu trójdzielnego oraz oddziaływanie okołodobowe. Ponadto rozważa się udział uwalniania histaminy, wzrostu komórek tucznych, czynników genetycznych i pobudzenia układu autonomicznego w etiologii klasterów.[4]

Zaobserwowano, że ostry klasterowy ból głowy wiąże się z aktywacją istoty szarej tylnej części podwzgórza mózgu i u 5% pacjentów jest dziedziczony jako choroba autosomalna dominująca.[4][5] Posiadanie krewnego pierwszego stopnia z klasterowym bólem głowy, zwiększa ryzyko 14-39 krotnie w rodzinie chorego. Jedno z badań ujawniło związek klasterowych bólów głowy z genem HCRTR2.[2] U 10% występowanie klasterowego bólu głowy jest rodzinne.[3] Zaburzenia rytmów dobowych mogą stanowić przyczynę choroby, ponieważ ataki często rozpoczynają się podczas snu.[4]

Objawy i diagnostyka
Klasterowy ból głowy jest częściej notowany u młodych mężczyzn, co nie oznacza, że nie może wystąpić u kobiet. Pierwszy atak bólowy pojawia się około trzeciej dekady życia (przedział wiekowy od 20 do 40 lat). Wyróżnia się epizodyczny lub przewlekły klasterowy ból głowy. Epizodyczny, czyli ostry atak charakteryzuje się nagłym początkiem i ustępuje po określonym czasie. Po okresie remisji, czyli wyciszenia objawów, może jednak wystąpić ponownie. W przypadku przewlekłego klasterowego bólu głowy, ból trwa bardzo długo, bez lub z krótką fazą remisji.[1][3][6]

Cechy hortonowskiego bólu głowy:
  • pojawia się nagle i nagle ustępuje,
  • jednostronny ból oczodołu lub jego okolicy lub też ból skroni,
  • silny, rozdzierający, określany też jako ciężki samobójczy ból głowy ang. suicide headache,
  • trwa od kilkunastu minut do około trzech godzin (zwykle 45-90 minut),
  • zmienna częstość ataków: atak co drugi dzień lub kilka napadów w ciągu dnia,
  • bólowi towarzyszy niepokój i pobudzenie psychoruchowe (pacjent woli chodzić niż odpoczywać w wyciszonym pokoju),
  • objawy towarzyszące napadowi klasterowemu: łzawienie oka, opadnięcie powieki (ptoza), obrzęk powieki, zaczerwienienie spojówki, zwężenie źrenicy oka (mioza), wrażenie zatkania nosa, pocenie się twarzy/czoła,
  • możliwie jest wystąpienie aury, takiej jak w przypadku migreny (np. mroczki, błyski, migoczący zygzak, widma, pogorszenie ostrości widzenia, niedowidzenie połowicze, jasne plamy w polu widzenia itp.).

Klasterowy ból głowy ma tendencję do występowania o tych samych porach dnia, a także o tych samych dniach roku. Do czynników, które mogą wywołujących pojawienie się klasteru, zaliczają się:
  • przyjmowanie alkoholu,
  • palenie papierosów,
  • przyjmowanie nitrogliceryny,
  • wysiłek fizyczny,
  • drzemki.[3]
Możliwe jest występowanie wtórnego klasterowego bólu głowy, czyli w wyniku obecności innej choroby. Zwykle mogą to być łagodne nowotwory śródczaszkowe oraz zmiany przerzutowe, a także guzy i infekcje oczodołu, wady tętniczo-żylne i tętniaki, zapalenie zatok, wycięcie tętnicy szyjnej (zespół Claude'a-Bernarda-Hornera podatny na leczenie tryptanami). Stąd niejednokrotnie potrzeba przeprowadzenia diagnostyki obrazowej u pacjenta.[3]

Diagnostyka 
Diagnoza stawiana jest na podstawie objawów klinicznych. Mogą ją ułatwić kryteria Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ang. International Classification Headache Disorders, ICHD), ICHD3. Kryteria dostępne są poniżej:


https://ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/3-1-cluster-headache/

Pacjent, u którego na podstawie objawów klinicznych podejrzewa się klasterowy ból głowy, powinien zostać zbadany przez lekarza neurologa. Badania obrazowe mózgu nie są obowiązkowe, ale są wykonywane w zależności od potrzeby np. podejrzenie nowotworu. Zaliczamy do nich rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową, a także uwidaczniające stan naczyń szyjnych: angiografia naczyń szyi, USG Doppler naczyń szyjnych. W rezonansie magnetycznym i tomografii komputerowej na ogół nie stwierdza się zmian patologicznych. Poprzez możliwy związek klasterów z guzami przysadki, szczegółowa diagnostyka obrazowa jest zalecana w przypadku opornych klasterowych bólów głowy [7].

Wykonanie badań neuroobrazowych z uwzględnieniem tomografii komputerowej pojedynczego fotonu, czy też funkcjonalnego rezonansu magnetycznego i innych bardziej szczegółowych pozwaliły naukowcom na ważne odkrycia: podczas ataków klasterowych ujawniono aktywację tylnego obszaru podwzgórza, zajęcie macierzy bólu ang. pain matrix i zajęcie centralnego układu opioidowego ang. central opioid system.[9] Ponadto zidentyfikowano markery aktywacji układu trójdzielno-naczyniowego, a okazują się nimi być neuropeptydy CGRP, VIP i PACAP38. Nie są to jednak markery swoiste dla napadu klasterów. Dotychczas nie odkryto markera specyficznego dla klasterowych bólów głowy. [9]

W toku diagnostyki, należy też dokonać różnicowania z chorobami i zaburzeniami o podobnym przebiegu, tzw. autonomicznymi neuralgiami nerwu trójdzielnego (ang.trigeminal autonomic cephalalgias, TACs). Zaliczamy do nich: napadową i ciągłą hemikranię, zespół SUNCT (ang. short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) - krótkotrwałe napady jednostronnego bólu głowy przypominającego neuralgię z przekrwieniem spojówki i łzawieniem (krótkotrwałe napady głowy, do 300 razy dziennie!), a takze prawdopodobne autonomiczne neuralgie nerwu trójdzielnego (ang. probable trigeminal autonomic cephalalgia).[8] 

Ponadto w rozpoznaniu różnicowym trzeba uwzględnić migrenę i bóle głowy związane z nowotworami. Klasterowy ból głowy różni się od migreny krótszym czasem trwania, nagłym początkiem i końcem, a także dzienną okresowością i wysokim ryzykiem wystąpienia klasteru około godzinę po jego spożyciu (w przypadku migreny - kilka godzin). Hemikrania napadowa z kolei częściej dotyczy kobiet. W jej przebiegu obserwuje się krótkie, ale częste napady bólu głowy, które zmniejszają się jedynie dzięki leczeniu indometacyną.[1][6] 

Przebieg klasterowego bólu głowy jest nieprzewidywalny. Każdy pacjent choruje inaczej, np. możliwy jednorazowy atak w całym życiu lub też postać epizodyczna ulega chronizacji. Przyczyny przewlekania się klasterowych bólów głowych jeszcze są nieznane. Należy podkreślić, że wraz z wiekiem maleje liczba ataków. Bardzo rzadko obserwuje się aktywne napady po 75. roku życia.[3]

Możliwości leczenia
Na chwilę obecną klasteroy ból głowy jest zaburzeniem niewyleczalnym. Możliwe jest jednak leczenie ataków ostrych, które pzoawala na zmniejszenie bólu i skrócenie czasu trwania napadu bólowego. Leczenie profilaktyczne ma na celu zmniejszenie częstości klasterów.[1][3][6]

Sumatryptan w autowstrzykiwaczu
W razie ostrego ataku zaleca się podaż szybkodziałających leków, a preferowanymi drogami są:
podskórna, wziewna i donosowa. Leki podawane drogą doustną wchłaniają się zbyt wolno. Najskuteczniejszymi w leczeniu stanu ostrego są: podskórne podanie sumatryptanu (za pomocą pena jak w przypadku insulinoterapii w cukrzycy) oraz tlenoterapia bierna w wysokim przepływie (10-15 litrów na minutę, normobaryczny, przez maskę). Nie zaleca się podawać w tej samej dobie leczenia ergotaminy i dihydroergotaminy. Ponadto nie są one aż tak skuteczne jak tryptany, w związku z czym wdrażane są rzadko. [3]

Jeśli ból jest oporny na leczenie lub występują przeciwwskazania do zastosowania tryptanów, wówczas można zastosować donosowe podanie lignokainy. Jednakże jej skuteczność nie jest jeszcze ostatecznie potwierdzona badaniami.[3]

W leczeniu profilaktycznym stosowane są: werapamil, lit, metysergid, prednizon, topiramat, a także blokada nerwu potylicznego większego. Wdrożenie werapamilu wymaga wcześniejszego wykonania EKG i przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej. Z kolei w przypadku leczenia litem należy poinformować pacjenta, że nie wolno podczas terapii przyjmować niesterydowych leków przeciwzapalnych, karbamazepiny i diuretyków. Niezbędne są również badania poziomu litu we krwi. Warto pamiętać, że klasterowy ból głowy nie reaguje na leczenie indometacyną.[1][6] 

Metody leczenia polegające na zniszczeniu określonych struktur anatomicznych np. przecięcie nerwu trójdzielnego, termokoagulacja zwoju nerwu trójdzielnego (zwój Gassera), rizotomia glicerolowa nerwu trójdzielnego, czy też radiochirurgia nie są wysoko skuteczne (duża zmienność wyników). Występowały też trwałe powikłania jak np. anesthesia dolorosa - znieczulica bolesna. Powikłanie to polega na odczuwanu bólu w obszarze objętym zanikiem czucia.[3]

Podwzgórzowa głęboka stymulacja mózgu (ang. Thalamic Deep Brain Stimulation) była skuteczna w pewnych przypadkach, a w innych zupełnie nie przynosiła poprawy. Niestety może powodować poważne powikłania. Zoptymalizowanie miejsca głębokiej stymulacji mózgu i poznanie mechanizmu jej działąnia w przewlekłym klasterowym bólu głowy powinny pozwolić na opracowanie efektywnego leczenia profilaktycznego.[10]  Mniej inwazyjna, a wydająca się być bardziej skuteczna od głębokiej stymulacji mózgu jest neurostymulacja nerwu potylicznego większego (ang. Occipitial nerve stimulation, ONS). Stosowana jest także stymulacja zwoju skrzydłowo-podniebiennego (ang. SphenopalatineGanglion Stimulation, SPGS). Badanie wpływu tych metod na klasterowe bóle głowy może pozwolić na lepsze zrozumienie patofizjologii klasterowych bólów głowy.[9]

Oprócz metod farmakologicznych, w profilaktyce napadów klasterów istotne może okazać się unikanie:
  • nadmiernego wysiłku fizycznego,
  • przemęczenia,
  • spożwania alkoholu,
  • błędów w farmakoterapii (np. niestosowanie leków, wdrażanie środków ziołowych na własną rękę, niemożność stosowania nitrogliceryny, przyjmowanie indometacyny).
Metody leczenia niefarmakologicznego, jak mezoterapia, fizjoterapia czy też akupunktura nie mają potwierdzonej naukowo skuteczności w terapii klasterowego bólu głowy.


Na podstawie:
  1. Manji H., Connolly S., Dorward N., Kitchen N., Mehta A., Wills A., red. nauk. wyd. pol. Barycki J. Oksfordzki podręcznik neurologii, Czelej, Lublin 2010
  2. https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=1002&lng=EN
  3. Leroux E, Ducros A. Cluster headache. Orphanet J Rare Dis. 2008 Jul 23;3:20. doi: 10.1186/1750-1172-3-20.
  4. Veaver-Agostoni J. Cluster headache. Am Fam Physician. 2013 Jul 15;88(2):122-128.
  5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(suppl 1):9–160.
  6. Zaidat O.O., Lerner A.J. wyd. I polskie, red. H. Kwieciński, Neurologia. The Little Black Book. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010 
  7. Levy MJ, Matharu MS, Meeran K, Powell M, Goadsby PJ: The clinical characteristics of headache in patients with pituitary tumours. Brain. 2005, 128: 1921-1930. 10.1093/brain/awh525. Epub 2005 May 1911
  8. ICHD-3 Klasyfikacja: https://ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/ 
  9. Buture A., Boland J.W., Dikomitis L., Ahmed F. Update on the pathophysiology of cluster headache: imaging and neuropeptide studies.. 2019; 12: 269–281.
  10. Akram H., Miller S., Lagrata S et all. Optimal deep brain stimulation site and target connectivity for chronic cluster headache. . 2017 Nov 14; 89(20): 2083–2091.
Viewing all 186 articles
Browse latest View live