Zaktualizowany opis: zespół Retta
↧
↧
Opóźnienie rozwoju z dysmorfią twarzową i/lub bez wad serca - zespół haploinsuficjencji MED13L
Opóźnienie rozwoju, któremu towarzyszą zaburzenia autystyczne i osłabienie napięcia mięśniowego oraz charakterystyczne zmiany w obrębie twarzy i ewentualne wady serca, to złożony zespół zaburzeń rozwojowych. Jest wynikiem mutacji jednej z kopii genu MED13L, związanej również z wrodzoną nieprawidłowością sercowo-naczyniową, jak przełożenie pni tętniczych. Zespół haploinsuficjencji MED13L jest zespołem bardzo rzadko diagnozowanym. Na chwilę obecną nie ma leczenia przyczynowego dla tej jednostki chorobowej, ale możliwe jest badanie naturalnego przebiegu zespołu w celu jego dokładniejszego poznania, a także prowadzenia terapii wspierających i podtrzymujących, jak rehabilitacja ruchowa, terapia zajęciowa czy też edukacja specjalna. Kluczowe jest także operacyjne korygowanie wad serca u dzieci. Występująca niepełnosprawność intelektualna jest zazwyczaj stopnia łagodnego do umiarkowanego.
Synonimy:
- ang. Mental retardation and distinctive facial features with or without cardiac defects, MRFACD - opóźnienie rozwoju umysłowego i wyróżniające cechy twarz z lub bez wad serca,
- ang. Cardiac anomalies-developmental delay-facial dysmorphism syndrome - zespół wad serca z opóźnieniem rozwoju i dysmorfią twarzową,
- ang.
Rozpowszechnienie: mniej niż 1 : 1000 000.
Przyczyny i dziedziczenie
Przyczyną zespołu jest spontaniczna mutacja jednej z kopii genu MED13L, zlokalizowanego na ramieniu długim chromosomu 12: 12q24.21. Nie jest to zaburzenie dziedziczne (choć notowano przypadki przeniesienia mutacji z rodzica na dziecko, jednakże rodzic nie był zdiagnozowany, a posiadał łagodne cechy zespołu lub mutacja dotyczyła tylko niektórych komórek w ciele rodzica; wówczas zmiana genetyczna dziedziczy się autosomalnie dominująco). W zespole MED13L Jedna z dwóch kopii genu jest zdrowa, a druga nieprawidłowa, co określamy mianem haploinsuficjencji.
Gen MED13L zawiera instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka znanego jako podjednostka kompleksu mediatora, zaangażowanego w prawidłowy przebieg rozwoju mózgu i serca. Mutacje jednej z kopii genu spowodują zatem nieprawidłowości w kształtowaniu się tych narządów. Mutacja missensowna heterozygotyczna genu MED13L jest przyczyną przełożenia pni tętniczych ze zgodnym połączeniem przedsionkowo-komorowym (translokacja t(12;17)(q24.1;q21)).
Objawy i diagnostyka
U niemowląt z zespołem MED13L występuje opóźniony rozwój psychomotoryczny (zdobywanie
Do charakterystycznych dysmorfii twarzowych zaliczamy:
U niemowląt z zespołem MED13L występuje opóźniony rozwój psychomotoryczny (zdobywanie
umiejętności ruchowych jak siadanie, stawanie i chodzenie), niepełnosprawność umysłowa łagodna lub umiarkowana, cechy autystyczne, zaburzony rozwój mowy oraz osłabione napięcie mięśniowe (hipotonia). U niektórych dzieci może wystąpić niezborność ruchowa, czyli ataksja, a także napady padaczkowe.
 |
| Adegbola A. et all.Redefining the MED13L syndrome. European Journal of Human Genetics (2015) 23, 1308–1317 |
- wydatne guzy czołowe (ang. frontal bossing),
- zwężenie międzyskroniowe,
- nisko osadzone uszy,
- górnoskośne ustawienie szpar powiekowych,
- niski grzbiet i bulwiasta końcówka nosa
- makrostomia (duże usta) z hipotonicznie otwartymi ustami,
- mikrognacja (mały podbródek).
Do rzadziej występujących dysmorfii zaliczamy: niski wzrost, krótką szyję, hiperteloryzm, trójkątną lub okrągłą twarz, wysokie podniebienie lub rozszczep, klinodaktylię (skrócenie i zakrzywienie palców piątych), wnętrostwo (niezstąpione jądra), nadwzroczność i nawracające infekcje. Istnieje zmienna penetracja wad rozwojowych serca: począwszy od malformacji po przetrwały otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej, wady przegród serca, tetralogię Fallota i/lub transpozycję pni tętniczych. W zespole MED13L wady serca mogą być jednak nieobecne.
Należy pamiętać, że nie ma dwóch dzieci z takimi samymi objawami. Każdy choruje inaczej. U jednych cechy zespołu są łagodne, a u innych ciężkie, nawet zagrażające życiu.
Zaburzenie jest diagnozowane na podstawie objawów klinicznych. Warto dokonać oceny stopnia rozwoju, zidentyfikować zaburzenia autystyczne i potwierdzić lub wykluczyć badaniami obrazowymi wady serca. Dziecko powinno zostać skonsultowane przez genetyka, neurologa dziecięcego, psychiatrę dziecięcego i kardiochirurga. Musi być pod stałą opieką doświadczonego pediatry. Potwierdzeniem rozpoznania jest wynik badania genetycznego. Mutacje wykrywane są metodą sekwencjonowania całoeksomowego i mikromacierzy array-CGH.
Możliwości leczenia
Na podstawie:
Brakuje przyczynowego leczenia dla zespołu MED13L. Postępowanie jest objawowe i wpierające. Zależy od współistniejących malformacji i stopnia niepełnosprawności intelektualnej oraz ruchowej. Wady serca powinny zostać zdiagnozowane przez kardiologa i kardiochirurga dziecięcego. Muszą być skorygowane operacyjnie według aktualnych standardów leczenia.
W przypadku wystąpienia wad podniebienia, konieczna jest konsultacja z chirurgiem plastykiem i terapeutą karmienia. Rozszczep podniebienia powinien być zoperowany w odpowiednim wieku dziecka. Do czasu wykonania zabiegu, zaleca się karmienie butelką ze specjalnym smoczkiem.
Z powodu wad podniebienia i hipotonii mięśniowej konieczne jest właściwe karmienie i dbałość o odżywienie dziecka. Niekiedy może być konieczne założenie sondy dożołądkowej lub przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG). Warto skorzystać z porad terapeuty karmienia.
Hipotonia mięśniowa i opóźniony rozwój umiejętności ruchowych wymagają wczesnej interwencji terapeutycznej, w tym rehabilitacji ruchowej i integracji sensorycznej. Celem fizjoterapii jest wyrównanie napięcia mięśniowego u dziecka oraz stymulowanie samodzielnego poruszania się. Należy pamiętać, że metody ćwiczeń powinny być indywidualnie dobrane do stanu dziecka. Nie można doprowadzić do jego przetrenowania i przemęczenia.
Ponadto wdraża się terapię logopedyczną (zaburzenia mowy i połykania), zajęciową (stymulowanie umiejętności manualnych itp.) oraz behawioralną (zaburzenia autystyczne).
Trudno określić prognozy dla pacjentów z zespołem haploinsuficjencji MED13L ponieważ dotychczas zdiagnozowano niewiele osób. Nie określono wpływu zespołu na długość życia. Ogólne funkcjonowanie zależy od ciężkości wady serca oraz stopnia niepełnosprawności intelektualnej.
***
Grupa wsparcia na Facebooku
Na podstawie:
- MED13L haploinsuficiency syndrome. GARD. 2017
- Mental retardation and distinctive facial features with or without cardiac defects. OMIM. 2016
- MED13L. SFARI GENE. 2017
↧
Zespół Cabezasa
Zespół Cabezasa to jedna z rzadziej występujących przyczyn niepełnosprawności intelektualnej sprzężonej z chromosomem X. Jest spowodowany mutacją genu CUL4B. Ze względu na sposób dziedziczenia chorują głównie chłopcy, a nosicielkami mutacji mogą być dziewczynki. Do cech charakterystycznych dla zespołu zaliczamy: niski wzrost, niedorozwój narządów płciowych, zaburzenia chodu, opóźnienie rozwoju mowy, drżenia oraz zmiany w wyglądzie zewnętrznym -zwłaszcza wydatna warga dolna, duży nos, czy skośne do dołu ustawienie szpar powiekowych. Na chwilę obecną zespół jest niewyleczalny, ale wdrażane są terapie wspierające i podtrzymujące. Trudno jest także określić rokowanie, ponieważ dotychczas opisano niewielu pacjentów.Synonimy:
- ang. Cabezas syndrome - zespół Cabezasa,
- ang. Cabezas X-linked mental retardation syndrome - niepełnosprawność intelektualna Cabezasa sprzężona z X,
- ang. Intellectual deficit X-linked Cabezas type - deficyt intelektualny typu Cabezasa
- ang. Mental retardation X-linked, with short stature, hypogonadism, and abnormal gait - niepełnosprawność intelektualna sprzężona z chromosomem X i współwystępującym niskim wzrostem, hipogonadyzmem oraz zaburzeniami chodu,
- ang. Mental retardation X-linked-hypotonic facies syndrome type 2 - niepełnosprawność intelektualna sprzężona z chromosomem X - zespół twarzy hipotonicznej typu 2,
- ang. Mental retardation X-linked with short stature, small testes, muscle wasting and tremor - Sprzężona z chromosomem X niepełnosprawność intelektualna z niskim wzrostem, małymi jądrami, zanikiem mięśni i drżeniem,
- ang. CUL4B-related X-linked intellectual disability - Związana z CUL4B sprzężona z płcią niepełnosprawność intelektualna.
Numery w klasyfikacjach
OMIM | ORPHA | ICD-10 |
Rozpowszechnienie: mniej niż 1 : 1000 000.
Zespół był opisany u sześciu chłopców w trzech generacjach jednej rodziny (dane Orphanet). Do 2010 r. przedstawiono w piśmiennictwie medycznym dziewięć rodzin z mutacją w genie CUL4B. W Polsce raportowano o trzech braciach z tym rozpoznaniem (2010 r.).
Przyczyny i dziedziczenie
Przyczyną zespołu Cabezasa jest mutacja w genie CUL4B zlokalizowanym na ramieniu długim chromosomu X, w miejscu Xq24-q25. Jest dziedziczona recesywnie w sprzężeniu z płcią, co oznacza, że jest przenoszona na chromosomie X - warunkującym płeć żeńską. Chromosomy płci występują podwójnie. Chłopcy dziedziczą jeden chromosom X od matki, a drugi chromosom, oznaczany jako: Y od ojca. Taki zestaw opisuje płeć męską. Dziedziczenie recesywne stwarza jednak statystyczną szansę na otrzymanie od matki (bezobjawowej nosicielki) zdrowego chromosomu X i jej synowie nie będą chorować. Ryzyko wystąpienia zespołu u jej synów wynosi 50%. Natomiast statystyczne 50% córek odziedziczy nosicielstwo mutacji.
Gen CUL4B koduje podjednostkę ligazy E3 ubikwityny - cullin4B. Ubikwityna to białko naznaczające inne białka przeznaczone do degradacji. Ligaza E3 jest enzymem odpowiedzialnym za przeniesienie i połączenie ubikwityny z określonym białkiem. Mutacja genu spowoduje istotne zaburzenia w tym procesie biologicznym, co skutkuje wystąpieniem objawów zespołu Cabezasa.
Objawy i diagnostyka
Dla zespołu Cabezasa charakterystyczne są zaburzenia rozwojowe, niepełnosprawność umysłowa (od umiarkowanej po ciężką) oraz trudności z mówieniem. Do około 10. roku życia występuje hipotonia mięśniowa (osłabienie napięcia mięśniowego, wiotkość i męczliwość mięśni), a w późniejszym okresie hipertonia (wzmożone napięcie mięśniowe). Chód jest niepewny - na szerokiej podstawie. Dzieci są nadpobudliwe, niespokojne i mogą prezentować zachowania agresywne. Notowane jest również drżenie zamiarowe.
Do cech dysmorficznych zespołu Cabezasa zaliczamy:
 |
| Cechydysmorficzne twarzy w zespole Cabezasa, szczególną uwagę przyciąga wydatna warga dolna. Cabezas D.A. et all, 2000 |
- wydatną dolną wargę, otwarte usta i zgryz, wysokie podniebienie,
- skośne do dołu ustawienie szpar powiekowych, czasem synofrys (pojedyncza brew),
- duży, wystający nos; krótka rynienka podnosowa,
- nieprawidłowo ukształtowane uszy,
- krótka szyja, krótkie ręce (krótkie kciuki, małe palce; klinodaktylia palców V) i stopy (stopa wydrążona, bruzda sandałowa, syndaktylia palców II i III),
- makocefalia - nienaturalnie duża głowa,
- zaburzona struktura włosa.
Dzieci są niskorosłe, często otyłe. Obserwuje się płaskostopie, skoliozy - w tym kifoskoliozę, opuszczone ramiona, a także nieprawidłowości w obrębie stawów: nadmierna rozciągliwość stawów i ich dyslokacje. Opisywano również nadmierną potliwość i rogowacenie mieszkowe (łac. keratosis pilaris).
Charakterystyczny dla zespołu Cabezasa jest także hipogonadyzm, czyli niewydolność gruczołów płciowych. Jądra i penis są pomniejszone. Worek mosznowy może być hipoplastyczny (nie w pełni rozwinięty). Notowano opóźnienie rozwoju płciowego.
U kobiet nosicielek wadliwego genu raczej nie stwierdzano istotnych objawów wskazujących na rozpoznanie, ale zaobserwowano u nich powiększone bruzdy dłoniowe i bruzdy palców.
Zespół Cabezasa diagnozowany jest na podstawie objawów klinicznych. Dziecko musi zostać skonsultowane przez pediatrę, genetyka, neurologa dziecięcego, endokrynologa, a także specjalistę rehabilitacji medycznej. Warto wykonać badania obrazowe układu nerwowego oraz biochemiczne krwi. Uzupełnieniem diagnozy są badania genetyczne (badanie chromosomu X z analizą genu CUL4B).
Wskazaniem do badań genetycznych w kierunku zespołu Cabezasa jest współwystępowanie znacznego opóźnienia rozwoju mowy, hipogonadyzmu, drżenia zamiarowego, jak również charakterystycznego dysmorfizmu twarzy.
- zespół Machado-Josepha,
- zespół Angelmana,
- niepełnosprawność intelektualna sprzężona z chromosomem X spowodowana mutacją UBE2A,
- choroba Turette'a i tiki nerwowe,
- zaburzenia percepcji ustnej,
- wady wymowy (ang. stammering defects).
Możliwości leczenia
Nie ma dostępnego leczenia przyczynowego choroby. Proponowane terapie polegają na wspieraniu i utrzymywaniu zdrowia. Dziecko wymaga całodobowej uwagi opiekunów. Powinno być pod stałą kontrolą pediatry, genetyka, neurologa, endokrynologa, rehabilitanta, logopedy i terapeuty karmienia.
Kluczowe znaczenie ma wczesna interwencja terapeutyczna, w tym indywidualnie dobrana rehabilitacja ruchowa, integracja sensoryczna, terapia zajęciowa, logopedyczna i edukacja specjalna.
Zadaniem fizjoterapeuty jest wspomaganie rozwoju poprzez wyrównanie napięcia mięśniowego, co umożliwi naukę siadania, stania czy chodzenia. Można zastosować terapię metodą Vojty.
Związane z hipotonią mięśniową trudności w karmieniu warto skonsultować z logopedą i terapeutą karmienia. Niedobory składników odżywczych muszą być wyrównane w porozumieniu z pediatrą i doświadczonym dietetykiem. Aby im zapobiegać zaleca się odpowiednio wczesną konsultację żywieniową (nawet przed diagnozą, gdy występują trudności w karmieniu jak słabe ssanie, zaburzenia połykania). Może być konieczne założenie sondy dożołądkowej lub przezskórnej endoskopowej gastrostomii na pewien okres.
Należy dokonać oceny stopnia rozwoju (neurolog) i zaburzeń związanych z hipogonadyzmem (endokrynolog). Całościową opiekę nad dzieckiem powinien sprawować doświadczony pediatra we współpracy z wymienionymi specjalistami. Warto, by na każdym etapie rozwoju badanie dziecka przeprowadził również genetyk, co pozwoli na lepsze poznanie specyfiki zespołu pod względem jego naturalnego przebiegu.
Opracowano na podstawie:
- Badura-Stronka M., Jamsheer A., Materna-Kiryluk A. et all. A novel nonsense mutation in CUL4B gene in three brothers with X-linked mental retardation syndrome. Clin Genet. 2010 Feb;77(2):141-4
- OMIM. Cabezas Syndrome. 2001/2015
- GARD. Cabezas Syndrome. Dostęp z dn. 22.10.17
- Extras Springer. Cabezas Syndrome. Dostęp z dn. 22.10.17
- Kogut D. O obrotach białek w komórce, czyli jak działa proces degradacji i ubikwitynacji. Ścieżki wiedzy. Bioletyn 15/I/2015
↧
Rozszczep kręgosłupa
Rozszczep kręgosłupa należy do najczęściej występujących wad cewy nerwowej, czyli nieprawidłowości rozwojowych ośrodkowego układ nerwowego. Przez pierwsze 28 dni życia płodowego, u rozwijającego się w łonie matki dziecka dochodzi do wielu przemian - m.in. płytka nerwowa, przekształca się w cewę nerwową (płytka i cewa nerwowa są to struktury stanowiące zalążki ośrodkowego układu nerwowego w okresie embrionalnym), z której formuje się mózg i rdzeń kręgowy. W tym też czasie tworzy się kręgosłup, ochraniający rdzeń. Rozszczep kręgosłupa może się uformować się około 3. tygodnia ciąży na różnych odcinkach kręgosłupa. Wada polega na niedomknięciu się kanału kręgowego, co oznacza, że brakuje części tylnych łuków kręgowych. Istotną rolę w profilaktyce rozszczepu kręgosłupa odgrywa suplementacja kwasu foliowego w okresie prokreacji i wczesnych tygodniach ciąży. Wady cewy nerwowej dzielimy na: otwarte lub zamknięte. Otwarte, to takie, w których tkanka nerwowa komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym i nie jest okryta skórą. Powstają okresie neurulacji, czyli tworzenia się układu nerwowego. Zamknięte wady cewy nerwowej rozwijają się po okresie neurulacji, a znajdują się pod powłokami skórnymi.
- łac., ang. Spina bifida,
- tarń dwudzielna,
- dysrafia kęgosłupa.
Numery w klasyfikacjach
OMIM | ORPHA | ICD-10 |
823 |
Większość dzieci z wadami cewy nerwowej rodzi się martwe lub dochodzi do poronienia. Wady cewy nerwowej częściej występują u dziewczynek – około 2/3 przypadków. Wyjątek stanowią rozszczepy kręgosłupa, zlokalizowane w niższych jego partiach - notuje się większe rozpowszechnienie u chłopców.
Przyczyny i dziedziczenie
Etiologia rozszczepu kręgosłupa jest wieloczynnikowa. Istotną rolę odgrywają czynniki matczyne (niedobór kwasu foliowego, ekspozycja na substancje szkodliwe), środowiskowe (promieniowanie rentgenowskie i jonizujące) oraz genetyczne (zespoły genetyczne, wady chromosomalne).
Więcej o przyczynach:
Objawy i diagnostyka
Objawy rozszczepu kręgosłupa na ogół obserwuje się w okresie noworodkowo-niemowlęcym. Bywa też diagnozowany później. Nieprawidłowości zazwyczaj występują w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa w okolicy L5-S1. Wśród nich wyróżnia się:
- przepuklinę oponową (ang., łac. meningocele)– zawartość worka przepuklinowego stanowi opona miękka wypełniona płyn mózgowo-rdzeniowy; zostaje on uwypuklony poza kręgosłup, bez uszkodzenia rdzenia kręgowego; nieznaczne lub nieobecne objawy neurologiczne.
- przepuklina oponowo-rdzeniowa (ang., łac. myelomeningocele) – najczęściej występujący rodzaj rozszczepu kręgosłupa; zawartością worka przepuklinowego jest opona miękka i fragment rdzenia kręgowego, a także korzeni nerwowych; skutkuje zaburzeniami czucia i ruchów kończyn dolnych, niedowładami, bólami pleców, zaburzeniami motoryki jelit i pęcherza moczowego oraz skrzywieniem kręgosłupa, podwichnięciem stawów biodrowych, koślawością stóp i płaskostopiem; towarzyszy jej wodogłowie z powodu zespołu Arnolda-Chiariego (nieprawidłowe krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego do otworu potylicznego dużego w czaszce). Pacjenci mają problem z samodzielnym poruszaniem się.
- zamknięty rozszczep kręgosłupa (ang., łac. spina bifida occulta) – na ogół rdzeń kręgowy nie jest uszkodzony; objawy to: zagłębienie w skórze, przebarwienia i kępki włosów powyżej zatoki skórnej; problemy z czuciem i ruchami kończyn dolnych, zaburzenia funkcji mięśni zwieraczy pęcherza moczowego; wada trudniej wykrywalna od pozostałych, może też nie dawać objawów i w ogóle nie zostać zdiagnozowana.
Rozszczep kręgosłupa może współwystępować z innymi wadami, jak ścieńczenie rdzenia, zdwojenie rdzenia (diastematomielia), wodordzenie i wodogłowie.
Warto wiedzieć, że nad miejscem rozszczepu można zaobserwować pewne zmiany skórne jak np. wyrośle lub zagłębienia skórne, kępka włosów lub niedorozwój skóry.
 |
| Basoglu H. K. et all. 2017 |
Rozszczep kręgosłupa można stwierdzić na podstawie wyników badań prenatalnych, do których zaliczymy amniopunkcję (nakłucie worka owodniowego i pobranie płynu do badania, wykonywane pod kontrolą USG) oraz badania krwi matki na obecność alfa-fetoproteiny.
U urodzonego dziecka, ocenie podlega stopień uszkodzenia układu nerwowego. Wykonuje się wówczas badanie za pomocą ultrasonografu, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i mielografii (badanie uwidaczniające rdzeń i kanał kręgowy). Dziecko wymaga konsultacji neurologa, neurochirurga i genetyka.
Możliwości leczenia
W większości przypadków leczenie jest operacyjne. Dziecko pozostaje pod stałą opieką neurochirurga. Zabieg korygujący wadę jest trudny i polega na zamknięciu worka przepuklinowego. Operacje paliatywne wszczepienia zastawki komorowo-otrzewnowej są wskazane jeśli rozwija się wodogłowie. Leczenie neurochirurgiczne osób dorosłych może być skomplikowane. Operacje rozszczepu kręgosłupa muszą uwzględniać drobiazgowe zaoszczędzenie struktur wchodzących w skład przepukliny. Po operacji pacjent musi być regularnie badany przez neurologa, by móc szybko wychwycić ewentualne powikłania.
Następnie leczy się skutki wad cewy nerwowej poprzez indywidualnie dobraną rehabilitację ruchową, psychoterapię i terapię zajęciową. Dziecko należy stymulować do w miarę normalnego życia i podejmowania aktywności. Potrzebne będzie zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, jak kule łokciowe, wkładki do butów lub też wózek inwalidzki.
Problemy z pęcherzem moczowym i jelitami są leczone famakologicznie (leki antycholinergiczne). Przy pęcherzu neurogennym stosuje się także cewnikowanie na stałe lub przerywane, które wykonują rodzice, a później sam chory. Istotną rolę w zapobieganiom infekcji układu moczowego ma rzetelna higiena okolic intymnych i zakwaszanie moczu, np. podażą witaminy C. Przy jelitach neurogennych, także wskazana jest dokładna toaleta ciała i zapobieganie odparzeniom, jak również dieta bogata w probiotyki i błonnik. Dużą rolę odgrywa również aktywność fizyczna chorego.
Inne zaburzenia neurologiczne, np. napady drgawkowe, można opanować standardowymi lekami przeciwpadaczkowymi. Dzieci z wadami cewy nerwowej częściej zapadają na różnego rodzaju infekcje, dlatego też wdraża się długotrwałe leczenie antybiotykami.
Należy pamiętać, że rozwój umysłowy osób z rozszczepem kręgosłupa zależy od towarzyszących wad wrodzonych i podejmowanych interwencji medycznych. Może przebiegać prawidłowo, a dzieci będą w stanie się uczyć w normalnej szkole. Na rozwój dziecka mają wpływ także czynniki emocjonalne związane z częstymi, nieprzyjemnymi procedurami medycznymi.
Jak można zmniejszyć ryzyko zaistnienia wad cewy nerwowej u płodu?
Profilaktyka wad cewy nerwowej obejmuje wiele działań. Główne z nich obejmują planowanie ciąży z odpowiednią suplementacją kwasu foliowego (0,4 mg kwasu foliowego dziennie dla każdej kobiety; 4 mg kwasu foliowego dziennie, dla kobiety która urodziła już dziecko z wadą cewy nerwowej przez 3 miesiące przed planowanym zapłodnieniem i około 8-12 tygodni od przypuszczalnego zapłodnienia), podawanie preparatów kwasu foliowego ciężarnym, skrupulatne badania wykluczające cukrzycę u ciężarnej, diagnostykę prenatalną, a także unikanie ekspozycji na szkodliwe dla płodu substancje i czynniki fizyczne.
***
25 października to Światowy Dzień
Rozszczepu Kręgosłupa i Wodogłowia
Rozszczepu Kręgosłupa i Wodogłowia
***
1. Rowland LP., Pedley TA., Neurologia Merrita. Tom II, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2014 - dodruk
2. Lissauer T., Clayden G., Malinowski A. (red. wyd. I polskiego), Pediatria, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009
3. Muscari M.E., Bernat K.(red. naukowa wyd. polskiego), Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne, CZELEJ, Lublin 2005
4. Barczykowska E, Ślusarz R., Szewczyk M. T., Pielęgniarstwo w pediatrii, Borgis, Warszawa 2006
5. Wiśniewska M., Wrodzone wady rozwojowe, z dnia 22.12.2010, godz: 23:30
↧
Zespół Aarskoga - dysplazja twarzowo-genitalna
Zespół Aarskoga jest rzadko występującym zespołem chorobowym zwykle dziedziczonym w sposób sprzężony z płcią. Jest zatem częściej stwierdzany u chłopców. Charakteryzuje się następującymi dysmorfiami: szerokie rozstawienie oczu, mały nos, długa rynienka podnosowa, rozszczep wargi oraz "wdowi szpic" ułożony z włosów na czole. Notowane są również anomalie rąk, stóp i niekiedy wady serca. Większość chłopców ma również nieprawidłowo rozwinięte genitalia (tzw. moszna szalowa, ang. shawl scrotum). Ponadto występuje łagodna niepełnosprawność intelektualna, a czasem również zaburzenia neurobehawioralne. U nosicielek mutacji można zaobserwować łagodne cechy zespołu, jak hiperteloryzm oczny i wdowi szpic. Zespół na chwilę obecną jest niewyleczalny, a podejmowane terapie są wspierające i podtrzymujące.
Synonimy:
- ang. Aarskog disease - choroba Aarskoga,
- ang. Aarskog-Scott syndrome, AAS - zespół Aarskoga-Scotta,
- ang. faciodigitogenital syndrome - zespół twarzowo-genitalny,
- ang. faciogenital dysplasia, FGDY - dysplazja twarzowo-genitalna,
- ang. Scott Aarskog syndrome - zespół Aarskoga-Scotta.
Numery w klasyfikacjach
OMIM | ORPHA | ICD-10 |
Rozpowszechnienie
Jest niedokładnie oszacowane, ponieważ pacjenci z łagodnymi cechami nie posiadają udokumentowanej diagnozy. Choroba uważana jest za występującą rzadko: 1 : 25 000. Opisano mniej niż 100 przypadków na całym świecie (40 jest potwierdzonych badaniami genetycznymi).
Przyczyny i dziedziczenie
Za wystąpienie zespołu Aarskoga odpowiedzialne są mutacja genu FGD1 (ang. faciogenital dysplasia 1 gene - gen dysplazji twarzowo-genitalnej typu 1) zlokalizowanego na ramieniu krótkim chromosomu X w pozycji 11.21 (Xp11.21). Zawiera on instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka znanego jako czynnik wymiany nukleotydów guaninowych (ang. guanine nucleotide exchange factor, GEF), którego zadaniem jest aktywowanie innego białka z grupy GTPaz, odgrywających ważną rolę w sygnalizacji komórkowej.
GTPazy będące enzymami, są wyłączane (inaktywowane) jeśli ulegają wiązaniu z cząsteczką zwaną GDP (guanozyno-5′-difosforan - budulec kwasu nukleinowego). Natomiast są uruchamiane (aktywowane), gdy połączą się z inną cząsteczką o nazwie GTP (guanozyno-5′-trifosforan), który jest przenośnikiem energii w komórce, także podczas ważnych procesów biologicznych związanych z przekazywaniem informacji genetycznej.
Białko FGD1 aktywuje enzym z grupy GTPaz, znany jako Cdc42 przez stymulację zamiany GDP na GTP. Gdy Cdc42 jest aktywna, wówczas przekazuje sygnały, które są kluczowe dla różnych aspektów rozwoju wewnątrzmacicznego i po urodzeniu dziecka, zwłaszcza dla rozwoju kości. Białko
FGD1 może również uczestniczyć w utrzymaniu (przebudowie) macierzy zewnątrzkomórkowej, która jest skomplikowaną siatką białek i innych cząsteczek tworzącą się w przestrzeniach międzykomórkowych. Poprzez ten proces białko FGD1 wydaje się odgrywać rolę w ruchu komórkowym (migracja) i przebudowie naczyń krwionośnych.
Skutkiem mutacji genu FGD1 jest zaburzone wytwarzanie wspominanego białka lub jego nieprawidłowe funkcjonowanie. Sygnały Cdc42 zostają nieprawidłowo zmienione, przez co rozwijają się wady charakterystyczne dla zespołu Aarskoga-Scotta.
Jedynie u około 20% pacjentów z zespołem Aerskoga-Scotta mutacja FGD1 jest wykrywalna. Przyczyna genetyczna pozostałych przypadków jest nieznana. Mutacja jest dziedziczona recesywnie w sprzężeniu z chromosomem płci. Zdecydowanie częściej zespół ten występuje u chłopców, ponieważ posiadają oni jeden chromosom X. Wystarczy tylko jedna nieprawidłowa kopia genu FGD1, by rozwinęły się objawy u chłopców. Dziewczynki mogą być nosicielkami lub nie odziedziczą zmiany genetycznej i będą zdrowe. Chore będą wówczas, gdy oboje rodziców przekaże im po wadliwym genie FGD1 - co jest jednak bardzo mało prawdopodobne. Nosicielki mogą prezentować łagodne objawy jak hiperteloryzm, niski wzrost i wdowi szpic.
Należy pamiętać, że zespół Aarskoga-Scotta może być też dziedziczony w sposób autosomalny dominujący i wówczas wystarczy jedna zmieniona kopia genu, by wystąpiły objawy zespołu - jednak wówczas przyczyna genetyczna jest nieznana. Podejrzewa się również możliwość występowania dziedziczenia autosomalnie recesywnego oraz mozaicyzmu germianlnego u matki.
Objawy i diagnostyka
 |
| Cechy dysmorficzne twarzy www.primehealthchannel.com |
Cechy zespołu widoczne są po urodzeniu dziecka. Do cech dysmorficznych, które są charakterystyczne dla zespołu Aarskoga zaliczamy:
- hiperterolyzm oczny - szerokie rozstawienie oczu; możliwe opadanie powiek i skośne do dołu ustawienie szpar powiekowych,
- mały nos, szeroki grzbiet nosa i przodopochylenie nozdrzy,
- długa rynienka podnosowa,
- poprzeczne zagłębienie w skórze poniżej wagi dolnej,
- nisko osadzone, wydatne uszy,
- wdowi szpic na linii włosów,
- niedorozwój szczęki,
- brachydaktylia - krótkie palce,
- klinodaktylia (zakrzywienie) palców piątych,
- przeprost stawów międzypaliczkowych bliższych i wygięcie dalszych stawów międzypaliczkowych (deformacja palców typu będzie szyjki),
- syndaktylia skórna - zrośnięte skórą niektóre palce,
- pojedyncza bruzda dłoniowa,
- krótkie i szerokie ręce oraz stopy,
- moszna szalowa (ang. shawl scrotum) - moszna otacza prącie jakby była owinięte szalem; moszna siodłowa (ang. saddle-bag scrotum) - fałd moszny znajduje się nad prąciem; moszna podzielona.
Chłopcy mają niski wzrost (nieznacznie lub umiarkowanie) w okresie dzieciństwa, co jednak się wyrównuje się do zdrowych rówieśników już w okresie dojrzewania. Obserwuje się także nadmiernie elastyczne ścięgna i stawy. U niektórych występują wady serca (np. stenoza tętnic płucnych, otwór w przegrodzie międzykomorowej) oraz rozszczep wargi i/lub podniebienia, wnętrostwo (brak jąder w woku mosznowym), spodziectwo (nieprawidłowe umiejscowienie ujścia cewki moczowej), powiększenie jąder, przepuklinę pępkową, przepuklinę pachwinową, zamknięty rozszczep kręgosłupa, zrośnięcie kręgów szyjnych, czy niedorozwój zęba II kręgu szyjnego (obrotnika). Mężczyźni posiadają możliwość reprodukcji. W postaci dominującej zespołu dodatkowo opisywano rozciągliwą skórę.
Rozwój intelektualny osób z zespołem Aarskoga-Scotta jest bardzo zróżnicowany. Niektórzy w okresie wczesnodziecięcym mogą doświadczać łagodnych problemów w uczeniu się i zaburzeń zachowania, podczas gdy inni wykazują normalny poziom inteligencji. W rzadkich przypadkach zgłaszano ciężką niepełnosprawność intelektualną. Zespół Aarskoga-Scotta może też przebiegać jako postać z deficytem uwagi i nadpobudliwością.
Diagnoza jest stawiana na podstawie zaobserwowanych cech klinicznych. Może zostać potwierdzona badaniami genetycznymi (mutacja FDG1) w niektórych przypadkach. Należy mieć na uwadze, że u większości pacjentów można nie wykryć przyczyny genetycznej.
Diagnostyka różnicowa:
- zespół Noonan,
- zespół SHORT,
- pseudohypoparatyroidyzm,
- zespół Robinowa,
- LEOPARD.
Diagnostyka prenatalna jest możliwa, jeśli znana jest mutacja wywołująca chorobę w danej rodzinie. Jednakże nie jest ona wymagana ponieważ objawy zespołu są tak łagodne i klinicznie niejednorodne, że mogą zostać niezauważone. Ponadto fenotyp nawet w obrębie jednej rodziny jest nie do przewidzenia (każdy "choruje inaczej").
Możliwości leczenia
Nie ma skutecznego leczenia przyczynowego zespołu Aaskoga-Scotta. Podawanie hormonu wzrostu w dzieciństwie nie skutkowało zadowalającymi efektami terapeutycznymi. Proponuje się jedynie leczenie wad towarzyszących i poprawę jakości życia.
Dziecko powinno zostać skonsultowane przez genetyka, pediatrę, endokrynologa, neurologa, ortopedę, chirurga ogólnego i rehabilitanta. Jeśli współwystępują wady serca - powinny zostać zoperowane przez kardiochirurga. Plastykę rozszczepu wargi i podniebienia wykonuje się w oparciu o obowiązujące procedury. Zabiegi są wykonywane prze chirurgów plastycznych. Leczenie operacyjne wykonywane jest także w przypadku przepuklin (chirurg ogólny), wnętrostwa i spodziectwa (urolog).
Zaburzenia zachowania i niepełnosprawność intelektualna wymagają szeroko rozumianego podejścia neuropsychiatycznego. Warto rozważyć psychoterapię i edukację seksualną.
Prognozy u pacjentów z zespołem Aarskoga są pomyślne. W miarę przypływu lat poprawie ulega stan umysłowy. Mężczyźni są płodni. Istotne jest rzetelne poradnictwo genetyczne.
Opracowano na podstawie:
↧
↧
Guzy neuroendokrynne
Synonimy:
- ang. Neuroendocrine tumor, NET - guz neuroendokrynny,
- APUDoma - od nazwy komórek z których wywodzi się NET: Amine Precursors Uptake and Decarboxylation.
Numery w klasyfikacjach:
OMIM | ORPHA | ICD-10 |
- |
Rozpowszechnienie: 1: 100 000.
Rocznie guzy neuroendokrynne występują u 2,5-5 : 100 000 osób. Jednakże w badaniach sekcyjnych (po zgonie pacjenta) stwierdzano je 2-5 razy częściej.
Przyczyny
NET wywodzą się z rozsianych komórek wewnątrzwydzielniczych, czyli takich które mają zdolność produkowania i wydzielania hormonów oraz innych związków aktywnych biologicznie. Zlokalizowane są one zwłaszcza w przewodzie pokarmowym i w płucach, rzadziej w tarczycy, przytarczycach, nadnerczach (kora i rdzeń) oraz przysadce mózgowej.
Ogólne przyczyny pojawiania się guzów neuroendokrynnych są niejasne. Ich rozwój zostaje zainicjowany mutacją w jednej komórce endokrynnej. Współwystępowanie poniższych chorób zwiększa ich ryzyko:
- rozsiana endokrynna neoplazja typu 1 (ang. multiple endocrine neoplasia type 1, MEN 1) - będąca rzadką dziedziczną chorobą, w której przebiegu rozwijają się najczęściej guzy przysadki mózgowej, przytarczyc i trzustki,
- neurofibromatoza typu 1 (ang. Neurofibromatosis 1 type) - uwarunkowana genetycznie grupa chorób cechująca się występowaniem nowotworów wzdłuż nerwów oraz w ośrodkowym układzie nerwowym,
- zespół von Hippel-Lindaua (ang. Von Hippel-Lindau syndrome, VHL) - choroba dziedziczna której istotą jest nieprawidłowy rozrost naczyń krwionośnych,
- guzy neuroendokrynne u rodzica.
Objawy i diagnostyka
Szczyt zachorowań przypada na 6.-7. dekadę życia. Z guzami neuroendokrynnymi zwykle zmagają się kobiety, co nie oznacza, że nie występują u mężczyzn. Najczęstszymi lokalizacjami guzów neuroendokrynnych endodermalnych są: płuca, wyrostek robaczkowy, jelita i odbytnica. W przypadku guzów neuroektodermalnych są to: rak rdzeniasty tarczycy, guz chromochłonny i przyzwojak. Lokalizacja NET jest ściśle związana z aktywnością biologiczną oraz uwarunkowaniami rodzinnymi, co też pozwala na określenie indywidualnych prognoz dla pacjentów. Bardzo rzadko guzy występują w jednym miejscu.
Rozwój guzów neuroendokrynnych jest procesem powolnym. Zmiany mogą być łagodne lub złośliwe. Komórki nowotworowe wydzielają różne hormony, co będzie skutkowało charakterystycznymi dla nich objawami. Często jednak początkowo pacjenci nie będą odczuwać u siebie niepokojących objawów (bezobjawowość). Ponadto dla NET jest dość typowy brak symptomów świadczących o wyniszczeniu nowotworowym przy współistniejącej dużej liczbie przerzutów. Zdarzają się jednak wyjątki i przebieg choroby jest szybki.
NET układu pokarmowego rozwijają się w obrębie żołądka, jelit i trzustki (ang. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours, GEP-NET - guzy neuroendokrynne żołądkowo-jelitowo-trzustkowe). Do objawów mogących sugerować rozpoznanie GEP-NET zaliczamy:
- bóle brzucha (długotrwałe, typowe dla powolnego narastania guza),
- biegunki lub zaparcia,
- niedrożność jelit (spowodowana powolnym narastaniem guza, co skutkuje długotrwałym brakiem wypróżnień),
- w przypadku guzów NET głowy trzustki i brodawki Vatera - rzadko obserwuje się żółtaczkę.
Guzy neuroendokrynne zlokalizowane w płucach manifestują się zaburzeniami oddychania jak np. oddech świszczący i uporczywy kaszel.
Niektóre z guzów mogą wydzielać do krwiobiegu nieprawidłowo wysokie ilości czynnych hormonów, co będzie skutkowało wystąpieniem np. uderzeń gorąca, napadowego zaczerwienia twarzy, wahań poziomu glikemii, czy też skurczów mięśniowych, niestabilnego ciśnienia tętniczego oraz zaburzeń rytmu serca.
W procesie diagnostycznym istotna jest dokładna ocena gospodarki hormonalnej (endogrynolog) oraz określenie stopnia predyspozycji do nowotworów (badania genetyczne: rozsiane nowotwory endokrynne, choroba von Lippela-Hinda, neurofibromatoza etc.), a także różnicowanie histologiczne i ocena stopnia rozwoju guza (co determinuje rokowanie). Wykonywane są badania krwi, moczu i bioptatów tkanek z określonych miejsc.
Duże znaczenie diagnostyczne przypisuje się również markerom choroby - czyli małym cząsteczkom wytwarzanym w organizmie w przebiegu danej choroby. Markery służą zarówno diagnostyce, jak i ocenie progresji choroby czy też skuteczności leczenia. Dzielimy je na specyficzne, czyli charakterystyczne dla określonego nowotworu oraz niespecyficzne - wydzielane przez każdy rodzaj NET niezależnie od jego umiejscowienia. W przypadku NET markerami niespecyficznymi wykrywalnymi w krwi, są:
- chromogranina A (CgA): 60-70% przypadków GEP-NET, szczególnie wysoka w rakowiaku;
- swoista dla neuronów enolaza (NSE),
- białko 9,5 (PGP 9,5 – ang. protein gene product),
- synaptofizyna (SYN),
- podjednostki α i β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG),
- chromogranina B i C.
Natomiast przykładem markera specyficznego jest badane w rakowiaku: wydalanie kwasu 5-hydroindolooctowego (5-HIAA) w dwóch dobowych zbiórkach moczu, a gdy wyniki są niejednoznaczne, oznacza się również stężenia serotoniny we krwi.
Dla poszczególnych zespołów hormonalnych oznacza się markery specyficzne:
- insulina (w insulinoma),
- gastryna (w zespole Zollingera- Ellisona),
- glukagon (w glukagonoma),
- wazoaktywny peptyd żołądkowo-jelitowy: VIP (w VIP-oma),
- polipeptyd trzustkowy (PP) - guzy nieaktywnie hormonalnie.
Oprócz identyfikacji markerów, należy również dokładnie zlokalizować guzy wykorzystując badania obrazowe takie jak USG jamy brzusznej, echokardiogam, endoskopowe badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa, rezonans magenetyczny i pozytonowa emisyjna tomografia (PET), a także skanowanie okterotydowe, czyli scyntygrafia receptorowa (polega na dożylnym podaniu łagodnego środka radioaktywnego, co jest niezbędne do uwidocznienia komórek nowotworowych obserwowanych w specjalnym aparacie).
Dokonując diagnostyki należy jeszcze wykluczyć stany i choroby o podobnym przebiegu:
- okres menopauzy,
- zespół jelita drażliwego,
- zaburzenia nerwicowe,
- zaburzenia hormonalne,
- zmiany przerzutowe,
- współistnienie guzów sporadycznych,
- niedziedziczny rozsiany NET.
UWAGA:
Trzeba pamiętać, że wczesne rozpoznanie NET jest trudne i należy do rzadkości. Jak w przypadku każdego nowotworu: rokowanie jest lepsze, gdy zostanie on zdiagnozowany we wczesnym stadium. Im dłużej choroba pozostaje nierozpoznana - tym gorsze prognozy!
Możliwości leczenia
Leczenie powinno być wielokierunkowe. Obejmuje podejście przeciwnowotworowe i przeciwwydzielnicze. Wymaga współpracy endokrynologa, onkologa, chirurga i radiologa. Dobór metod terapii zależy od stanu ogólnego pacjenta, stopnia rozwoju guzów, rodzaju i ich lokalizacji , prognozowanej skuteczności terapii, bezpieczeństwa, a także od oczekiwań pacjenta.
Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie guza, nawet gdy istnieją przerzuty. Może być ono radykalne, czyli polegające na wycięciu guza w granicach zdrowych tkanek lub też nieradykalne, paliatywne. Celem leczenia paliatywnego jest złagodzenie nieprzyjemnych objawów oraz poprawa jakości i/lub przedłużenie życia. W przypadku zmian rozsianych stosuje się leczenie radioizotopowe.
Chemioterapia jest zarezerwowana dla ściśle określonych przypadków tj. nowotworów złośliwych, stanu po nieskutecznym leczeniu operacyjnym, nawrotach guzów czy też braku możliwości zastosowania leczenia operacyjnego. Nie stosuje się chemioterapii jako uzupełniającej po leczeniu chirurgicznym. Farmakoterapia ogólnoustrojowa obejmuje:
- analogi somatostatyny (SSTA) np. o charakterze ligandów wieloreceptorowych;
- terapia celowaną molekularnie z wykorzystaniem leków biologicznych;
- postępowanie objawowe i wspomagające (osłona przewodu pokarmowego, leki moczopędne, niacyna).
***
10 listopada: Dzień Guzów Neuroendokrynnych
![]()
***
***
Wsparcie dla Osób z guzami neuroendokrynnymi:
- Howell, Della L.; O’Dorisio, M. Sue MD, PhD. Management of Neuroendocrine Tumors in Children, Adolescents, and Young Adults. Journal of Pediatric Hematology/Oncology: May 2012 - Volume 34 - Issue - p S64–S68
- Krawczyk J., Świeboda-Sadlej A. Guzy neuroendokrynne (NET) ze szczególnym uwzględnieniem guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego (GEP- -NET) – diagnostyka i leczenie. Medycyna po Dyplomie 2010; 19/6
- Kos-Kudła B. Markery biochemiczne guzów neuroendokrynnych GEP. 2005 http://www.guzy-neuroendokrynne-konferencja.pl/pierwsza/index.php?a=w6
- DUCREUX M. Neuroendocine tumors. Orphanet. 2016
↧
Mukowiscydoza - zwłóknienie tobielowate
Mukowiscydoza, znana również jako zwłóknienie torbielowate, jest rzadko występującą chorobą genetyczną, charakteryzującą się wydzielaniem potu o wysokiej zawartości chlorków (soli) oraz nieprawidłowo lepkiego śluzu, nawracającymi infekcjami oddechowymi, niewydolnością trzustki i niepłodnością męską. Ma charakter postępujący, a dostępne leczenie pozwala wydłużyć życie średnio do około 4. dekady. Przebieg mukowiscydozy jest jednak zróżnicowany, co oznacza, że w pewnej grupie pacjentów jest lżejszy, a u innych ciężki. Za jej wystąpienie są odpowiedzialne mutacje genu CFTR, dziedziczone autosomalnie recesywnie. W Polsce nosicielstwo wadliwego genu oszacowano na 1 : 25 osób. Dotychczas nie ma możliwości skutecznego leczenia przyczynowego, a postępowanie terapeutyczne jest wspierające i podtrzymujące.
Synonimy:
- ang. Cystic fibrosis, CF - zwłóknienie torbielowate,
- ang. Mucoviscidosis - mukowiscydoza.
Numery w klasyfikacjach
OMIM | ORPHA | ICD-10 |
| 219700 | 586 | E84.0-1 E84.8-9 |
Rozpowszechnienie: 1-9 : 100 000
Występowanie mukowiscydozy w różnych populacjach jest zmienne. Najczęściej choroba dotyczy rasy kaukaskiej, a najrzadziej azjatyckiej i afrykańskiej. Dokładne rozpowszechnienie w Europie jest nieznane, ale oszacowano je miedzy 1 : 8000 do 1 : 10 000. W populacji polskiej mukowiscydoza występuje u 1 : 2500 osób, a nosicielami mutacji CFTR jest 1 : 25 osób.
Przyczyny i dziedziczenie
Mukowiscydoza jest dziedziczona autosomalnie recesywnie. Odpowiedzialne są za nią mutacje genu CFTR (ang. Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), zlokalizowanego na ramieniu długim chromosomu 7 (7q31.2), który zawiera instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka o tożsamej nazwie. Dotychczas opisano ponad 2000 różnych mutacji w obrębie genu CFTR. Większość pacjentów posiada mutację w allelu F508del (w Polsce 53-73%).
Zadaniem białka CFTR jest regulowanie przezbłonowego przepływu hydroelektrolitycznego (pełni rolę kanału chlorkowego zależnego od cAMP). Zmiany białka wynikające z mutacji są przyczyną nieprawidłowości w wydzielinach gruczołów zewnątrzwydzielniczych - m.in. produkowanie potu z nadmiarem chlorków i bardzo lepkiego śluzu oraz zwiększonej absorpcji sodu i wody.
Nie stwierdza się wyraźnej korelacji genotypowo-fenotypowej.
Objawy i diagnostyka
Z powodu nagromadzenia się bardzo lepkiego śluzu w przewodach wyprowadzających poszczególnych narządów np. z płuc i trzustki, dochodzi do zaburzeń w ich funkcjonowaniu. Objawy mukowiscydozy najczęściej dotyczą układu oddechowego i pokarmowego.
Mukowiscydozę można podejrzewać już w okresie prenatalnym. Za objawy sugerujące rozpoznanie traktuje się widoczne podczas badania USG poszerzenie jelita cienkiego i zwapnienia w jamie otrzewnowej. Po porodzie często występuje niedrożność smółkowa. Notowana jest także przedłużająca się cholestaza wewnątrzwątrobowa, czyli zatrzymanie żółci w wątrobie.
U niemowląt i małych dzieci z mukowiscydozą stwierdzany jest niedobór masy ciała, nawracające i przewlekłe stany zapalne układu oddechowego, spowodowane zwykle pałeczką ropy błękitnej lub gronkowcem złocistym. Dzieci często kaszlą (kaszel produktywny, mokry). Ponadto obecne są zmiany w obrazie rentgenowskim płuc.
Oprócz objawów ze strony układu oddechowego, występują cuchnące, obfite stolce, objawy nieprawidłowego wchłaniania składników odżywczych oraz niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), odwodnienie (z hipokaliemią - obniżenie poziomu potasu; hiponatremią - niskim poziomem sodu oraz zasadowicą hipochloremiczną (z obniżonym poziomem chlorków), bardzo słony pot (o wysokiej zawartości chloru i sodu), niski poziom protrombiny i białek, czemu towarzyszą obrzęki.
W okresie dzieciństwa i dorosłości pacjenci zmagają się z nawracającymi infekcjami oddechowymi, przewlekłym kaszlem, polipami nosa, zapaleniem zatok przynosowych, a nawet obrzękiem ślinianek przyusznych. Rozwija się rozstrzeń oskrzeli i może wystąpić krwioplucie. Z powodu niewydolności oddechowej dochodzi do niedotlenienia obwodowych części ciała i powstania tzw. palców pałeczkowatych (dobosza, Hipokratesa).
Zaburzenia wynikające zprocesu chorobowego obejmują również wątrobę (kamica żółciowa, marskość, nadciśnienie wrotne z żylakami przełyku), powiększenie śledziony, nawracające zapalenia trzustki, cukrzycę wtórną, niedobór wzrostu i masy ciała, a także opóźnienie dojrzewania płciowego i niepłodność męska (azoospermia obturacyjna).
Niemal u wszystkich mężczyzn z mukowiscydozą obserwuje się wrodzony obustronny brak nasieniowodów (ang. congenital (bilateral) absence of the vas deferens, congenital bilateral aplasia of vas deferens, CAVD, CBAVD) - co też skutkuje niepłodnością obturacyjną (z powodu braku połączenia nasieniowodów z jądrami). Rozwój jąder, ich funkcje oraz spermatogeneza są zwykle prawidłowe.
Aby zdiagnozować mukowiscydozę konieczne jest:
- zaobserwowanie przynajmniej jednego objawu klinicznego choroby,
- występowanie mukowiscydozy u rodzeństwa lub rodziców pacjenta,
- otrzymanie dodatniego wyniku badania przesiewowego noworodków
- oraz nieprawidłowy wynik próby potowej, badania molekularnego i pomiaru potencjałów błony śluzowej nosa.
Próba potowa
W próbie potowej istotne jest wykazanie wyraźnie wysokich stężeń chlorków: Cl- powyżej 60 mmol/ l, a u noworodków powyżej 40 mmol/l. Pot uzyskuje się przez jonoforezę pilokarpinową. Pomiar dokonywany jest z conajmniej dwóch próbek. Test potowy wykonuje się również u rodzeństwa dziecka z mukowiscydozą.
Badania genetyczne
Testami molekularnymi należy zidentyfikować mutację w obu allelach genu CFTR, co pozwala potwierdzić rozpoznanie mukowiscydozy. Jeśli nie wykryto nieprawidłowości w obu allelach - nie wyklucza to rozpoznania CF. Należy wówczas rozszerzyć diagnostykę o inne techniki molekularne. Przed badaniami genetycznymi z krwi należy się upewnić, że pacjentowi nie przetoczono krwi i jej pochodnych (karencja 60 dni).
Przezbłonowa różnica potencjałów w przewodach nosowych
Jeśli wyniki obydwu powyższych badań są wątpliwe, wtedy wykonuje się pomiar przezbłonowej różnicy potencjałów w przewodach nosowych. U pacjentów z mukowiscydozą charakterystyczne są wysokie wartości ujemne potencjałów oraz wyraźna ich zmiana po perfuzji nosa roztworem amilorydu (stają się mniej ujemne). Nie zmieniają się pod wpływem substancji znanej jako isoproterenol. Pomiaru dokonuje się dwukrotnie. Nie należy go wykonywać podczas ostrej infekcji nosa lub po zabiegach operacyjnych w jego obrębie.
U noworodków przeprowadzane są badania przesiewowe (od 3. do 6. doby życia), z krwi pobranej na bibułę również do badań w kierunku fenyloketonurii i hipotyreozy. Oznacza się wówczas immunoreaktywną trypsynę (IRT). Jeśli wynik jest nieprawidłowy, dziecko kierowane jest do diagnostyki genetycznej. Badanie powtarza się w 4. tygodniu życia.
Jeśli u noworodka stwierdzono niedrożność smółkową, należy to zaznaczyć na skierowaniu załączonym do próbki. Wtedy niezależnie od wyniku IRT wykonywane są badania molekularne. Jeśli drugi wynik badania IRT jest nieprawidłowy, a w genie CFTR wykryto mutacje, dziecko należy skierować na konsultację do ośrodka referencyjnego.
Zaostrzenie choroby
Mukowiscydoza jest chorobą przewlekłą, a o jej zaostrzeniu mogą świadczyć dwa z poniższych objawów występujących w tym samym czasie:
- nasilenie kaszlu (zwiększenie częstotliwości, nadproduktywny kaszel),
- zwiększenie wydzielania oskrzelowego lub ropna wydzielina z oskrzeli,
- świszczący oddech i duszność,
- nowe zmiany osłuchowe,
- nowe lub progresja zmian obserwowanych w radiogramie klatki piersiowej,
- obecność nowych bakterii w układzie oddechowym, zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa,
- pogorszenie parametrów w badaniu spirometrycznym,
- progresja niedoboru tlenu w krwi - tzw. hipoksemia oraz nasilenie się hiperkapni (nagromadzenie się dwutlenku węgla we krwi), widoczne w pulsoksymetrii i gazometrii krwi,
- utrata łaknienia,
- spadek masy ciała,
- zła tolerancja wysiłku w porównaniu ze stanem poprzednim,
- wystąpienie gorączki lub stanów podgorączkowych,
- podwyższenie markerów stanu zapalnego np. CRP, leukocyty.
Wykrycie zaostrzenia mukowiscydozy obliguje do wdrożenia antybiotykoterapii celowanej.
Możliwości leczenia
Na chwilę obecną choroba jest niewyleczalna, a postępowanie terapeutyczne polega na podtrzymywaniu i wspieraniu zdrowia oraz zapobieganiu powikłań choroby. Leczenie powinno być całościowe i wielospecjalistyczne z powodu zajęcia procesem chorobowym różnych narządów wewnętrznych. Pacjent będzie wymagał konsultacji doświadczonego pediatry, genetyka, pulmonologa, endokrynologa, fizjoterapeuty, pielęgniarki i dietetyka.
Główne cele leczenia to zapobieganie i skuteczna terapia powikłań oddechowych - tzw. choroby oskrzelowo-płucnej, a także dieta i leczenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki oraz profilaktyka powikłań mukowiscydozy i wyrównywanie chorób towarzyszących.
W zapobieganiu powikłań płucnych istotne znaczenie ma rehabilitacja oddechowa (drenaż np. kamizelka wibrująca, oklepywanie, trening fizyczny dostosowany do możliwości pacjenta), stosowanie leków rozrzedzających śluz (mukolityki), rozszerzających oskrzela, przeciwzapalnych i antybiotyków. Należy też ograniczyć kontakty z osobami przechodzącymi infekcje układu oddechowego, aby nie przenosić patogenów z jednego pacjenta na drugiego.
Istotny jest także właściwy dobór nebulizatorów. Inhalacje powinny być wykonywane przez ustnik. Sprężarka powietrza musi generować optymalny przepływ 4-8 litrów na minutę. Należy pamiętać o regularnym czyszczeniu i wymianie filtrów sprężarki (wg zaleceń producenta).
Pierwsze inhalacje lekowe powinny być przeprowadzone w obecności personelu medycznego. Drogą wziewną mogą być podawane antybiotyki, mukolityki, glikokortykosteroidy, leki rozszerzające oskrzela i solanki hipertoniczne.
Farmakoterapia systemowa obejmuje postępowanie przeciwzapalne, antybiotykoterapię i wyrównywanie niedoborów witaminowych lub też enzymatycznych.
Istotne jest również wsparcie żywieniowe dietą wysokokaloryczną (nawet 120-150% zapotrzebowania kalorycznego zdrowych rówieśników) z powodu dużego ryzyka niedożywienia. Produkty spożywcze trzeba dobierać tak, by zmniejszać ilość dwutlenku węgla produkowanego przez organizm, co można uzyskać wdrażając dietę bogatotluszczową. Należy też uzupełniać niedobory enzymów trzustkowych oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
Do powikłań mukowiscydozy zaliczamy odmę opłucnową, krwioplucie, alergiczną aspergillozę oskrzelowo-płucnąoraz niewydolność oddechową. W ostatnim przypadku wskazane jest domowe leczenie tlenem. Jeśli występują ciężkie zmiany oskrzelowo-płucne, wówczas ratunkiem może okazać się przeszczep płuc.
Mukowiscydoza jest chorobą skracającą życie. Dzięki właściwemu leczeniu wspierającemu i profilaktyce, możliwe jest jego wydłużenie do około 4. dekady.
Wsparcie dla Pacjentów i ich Rodzin w Polsce
MATIO Fundacja Pomocy
Rodzinom i Chorym na Mukowiscydozę
Opracowano na podstawie:
- ORPHANET: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=586
- NORD: https://rarediseases.org/rare-diseases/cystic-fibrosis
- GHR: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/cystic-fibrosis
- Walkowiak J., Pogorzelski A., Sands D. et all. Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy 2009 Poznań – Warszawa – Rzeszów. Standardy medyczne/pediatria n 2009 n T. 6 n 352–378
↧
Zaktualizowany opis: zespół Dravet
↧
Zaktualizowany opis: choroba Canavan
↧
↧
Zaktualizowany opis: naprzemienna hemiplegia dziecięca
↧
Zaktualizowany opis: zespół Treachera Collinsa
Dyzostoza twarzowo-żuchwowa, znana bardziej jako zespół Treachera Collinsa, to rzadko występująca, uwarunkowana genetycznie choroba dotycząca zaburzeń rozwojowych w obrębie kości i innych tkanek twarzy. Cechami wyróżniającymi ten zespół od innych, są wyraźne cechy dysmorficzne, jak antymongoidalne ustawienie powiek (skośne oczy) i rozszczep powiek, niedorozwój kości jarzmowej, widoczny jako brak policzków, a także hipoplazja żuchwy - obserwowana pod postacią małej, cofniętej bródki. Charakterystyczny jest ponadto niedorozwój małżowin usznych i ucha wewnętrznego. Stwierdza się również rozszczep podniebienia i dysmorfie nosa. Rozwój intelektualny dziecka jest prawidłowy. Proponowane jest leczenie rekonstrukcyjne i plastyczne.
↧
Zespół Emanuel
Zespół Emanuel to rzadko występujące zaburzenie chromosomalne, w którego obrazie klinicznym charakterystyczne są różne wady wrodzone, dysmorfie twarzowe, znaczne opóźnienie rozwoju psychomotorycznego oraz niepełnosprawność intelektualna. Do charakterystycznych dysmorfii zaliczamy: anomalie uszu, wyrośla i dołeczki przeduszne, małe, głęboko osadzone oczy, rozszczepione lub wysoko wysklepione podniebienie, małą żuchwę, szeroką górną szczękę i stłoczone zęby. Ponadto stwierdza się niedorozwój mózgu, wrodzone wady serca i nerek, hipogonadyzm, a u chłopców również anomalie narządów płciowych zewnętrznych. Zespół ten jest wynikiem rearanżacji chromosomalnej polegającej na przemieszczeniu (translokacji) fragmentu chromosomu 11, do części chromosomu 22. Zaburzenie na chwilę obecną jest niewyleczalne - wdrażane są terapie, których celem jest poprawa jakości życia pacjentów oraz ich codziennego funkcjonowania.
Synonimy:
- ang. Emanuel syndrome - zespół Emanuel,
- ang. Supernumerary der(22),t(11;22) syndrome - zespół dodatkowego chromosomu der(22),t(11;22) ,
- ang. Supernumerary der(22) syndrome - zespół dodatkowego chromosomu der(22).
Nieznane. W piśmiennictwie medycznym wspomniano o ponad 100 przypadkach zespołu na całym świecie.
Przyczyny i dziedziczenie
Zespół Emanuel wynika z obecności dodatkowego materiału genetycznego w każdej komórce organizmu, który pochodzi z chromosomów 11 i 22. Nadmiarowy chromosom składa się z pewnego fragmentu chromosomu 11, który przyłącza się do części chromosomu 22. Opisywany wynik rearanżacji chromosomalnej oznacza się w badaniu cytogenetycznym jako: der(22). Jest to skutek translokacji ("przemieszczenia") pomiędzy fragmentami wspomnianych chromosomów: t(11;22).
U osób z powyższą translokacją obecne są trzy kopie określonych genów (naturalnie człowiek posiada po dwie kopie każdego z genów). Zjawisko to zakłóca prawidłowy rozwój, co jest obserwowane w cechach zespołu Emanuel. Aktualnie trwają badania nad tym, które z genów nieprawidłowego chromosomu der(22) odgrywają największą rolę w nieprawidłowym rozwoju.
Należy wiedzieć, że prawie wszystkie dzieci z zespołem Emanuel dziedziczą zaburzenie od zdrowego rodzica, który jest bezobjawowym nosicielem tzw. translokacji zrównoważonej pomiędzy chromosomami 11 i 12. W translokacji zrównoważonej nie dochodzi do utraty, ani naddatku materiału genetycznego, zatem nie występują objawy wskazujące na zespół. Jeśli taka zmiana jest przekazywana następnemu pokoleniu, wówczas może ulec niezrównoważeniu i wtedy dziecko urodzi się z zaburzeniami rozwojowymi.
Objawy i diagnostyka
 |
| Dysmorfie twarzowe u dzieci z zespołem Emanuel GeneReviews |
Pierwsze objawy obserwowane są w okresie noworodkowym. Jednak nie wszystkie z nich są obecne
u każdego dziecka z podejrzeniem zespołu Emanuel. Zaliczamy do nich uogólnione osłabienie napięcia mięśniowego (hipotonia mięśniowa) oraz cechy dysmoficzne, jak:
- duże, nieskoosadzone uszy,
- wyrośla i dołeczki przeduszne,
- głęboko osadzone małe oczy, możliwy zez,
- górnoskośne ustawienie szpar powiekowych,
- "kapturowe", opadające powieki,
- długą rynienkę podnosową,
- niską kolumienkę nosa,
- rozszczepione lub wysoko wysklepione podniebienie,
- małą żuchwę (mikrognacja),
- szeroką szczękę górną,
- czasem małogłowie,
- nisko umiejscowione brodawki sutkowe,
- wrodzone zwichnięcie bioder,
- dodatkowe żebra.
Następnie stwierdza się:
- zaburzenia rozwoju psychomotorycznego,
- niepełnosprawność umysłową,
- opóźnienie rozwoju mowy,
- trudności w połykaniu i karmieniu,
- refluks żołądkowo-przełykowy,
- opóźnione ząbkowanie i słoczenie zębów,
- niedorozwój mózgu i napady padaczkowe,
- wady serca (np. stenoza zastawki aortalnej, stenoza zastawki pnia tętnicy płucnej, przetrwały przewód tętniczy),
- wady nerek (hipoplazja lub brak nerki),
- nieprawidłowe umiejscowienie odbytu i zaparcia,
- hipogonadyzm i niepłodność,
- u chłopców: mikropenis,
- kifoskoliozę,
- nawracające infekcje uszu i układu oddechowego.
Nie ma jeszcze danych na temat długości życia osób z zespołem Emanuel. Zależy ona od rodzaju i ciężkości wad towarzyszących. Donoszono o przeżyciu nawet powyżej trzeciej dekady. Pacjenci z tą diagnozą muszą pozostawać pod stałą opieką innych osób.
Diagnostyka
Rozpoznanie zespołu na podstawie cech fizykalnych jest trudne. Dziecko powinno zostać skonsultowane przez neonatologa, pediatrę, genetyka, kardiologa, neurologa, gastroenterologa, laryngologa, chirurga ogólnego i plastyka, urologa oraz innych specjalistów, w zależności od potrzeb. Należy wykonać badania obrazowe głowy (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) i klatki piersiowej (zdjęcie rentgenowskie) oraz USG serca. Potwierdzeniem diagnozy jest badanie cytogenetyczne oraz analiza chromosomalna z wykorzystaniem mikromacierzy. W dalszym etapie diagnostycznym konieczna będzie ocena stopnia rozwoju i systematyczne badania kontrolne.
Rozpoznanie różnicowe obejmuje:
- zespół Fryns,
- zespół Smitha-Lemliego-Opitza,
- zespół Pallister-Killian,
- zespół Kabuki,
- zespół Wolfa-Hirschhorna,
- inne zaburzenia chromosomalne.
Możliwości leczenia
Na chwilę obecną nie ma leczenia przyczynowego dla pacjentów z zespołem Emanuel. Raczej nie będzie ono możliwe z uwagi na fakt, iż przyczyny zaburzeń rozwojowych wynikają z naddatku wielu genów, co jest trudne do skorygowania w warunkach laboratoryjnych. Ponadto do nieprawidłowości rozwojowych dochodzi przed porodem dziecka, zatem cofnięcie ich teoretycznie okazuje się niemożliwe po wdrożeniu terapii genowej. Dziecko powinno zostać otoczone opieką wielospecjalistyczną.
Postępowanie terapeutyczne jest odmienne dla każdego z chorych i opiera się o aktualne problemy zdrowotne. Charakter leczenia jest podtrzymujący i wspierający. Niezbędne jest wdrożenie wczesnej interwencji terapeutycznej, której celem jest stymulowanie rozwoju dziecka. Wymaga to ścisłej współpracy między rodzicami, a pedagogami, logopedami, neurologopedami, terapeutami zajęciowymi oraz fizjoterapeutami.
W przypadku współwystępowania wad strukturalnych narządów, zaleca się ich korekcję chirurgiczną np. rozszczepu podniebienia, czy też wad serca. Jeśli pojawiły się napady padaczkowe, wówczas konieczna jest rzetelna diagnostyka neurologiczna i wdrożenie leków przeciwpadaczkowych.
Niezbędne jest również pomoc psychologiczna dla rodziny dziecka. Warto skorzystać z grup wsparcia dla rodzin dzieci z zespołem Emanuel lub skontaktować się z odpowiednim stowarzyszeniem.
 |
| EMANUELSYNDROME.ORG |
22 GRUDNIA - DZIEŃ ZESPOŁU EMANUEL
Rehabilitacja ruchowa powinna być indywidualnie dobrana do możliwości i stanu pacjenta. Jej celem jest wyrównanie obniżonego napięcia mięśniowego oraz stymulowanie prawidłowych wzorców ruchowych.
Jeśli występują trudności w karmieniu, warto zasięgnąć porady u doświadczonego neurologopedy i terapeuty karmienia. Ewentualne niedobory pokarmowe należy uzupełniać w oparciu o wyniki badań i wskazówki dietetyka.
Grupa Facebookowa:
Emanuel Syndrome and the (11;22) translocation
Opracowano na podstawie:
- GHR. Emanuel syndrome. Publ. 01.2018
- GARD. Emanuel Syndrome. Updated 2018
- Unique-RareChromo. Emanuel Syndrome. 2014
- OMIM. Emanuel syndrome. Edit 2013
↧
Światowy Dzień Chorób Rzadkich - #ShowYourRare
Tegoroczny Dzień Chorób Rzadkich jest celebrowany w Polsce po raz ósmy. Jego obchody z roku na rok rozbudzają nadzieję pacjentów na lepsze "jutro", które nigdy nie nadchodzi. Brak konkretnej szybkiej ścieżki diagnostycznej i terapeutycznej zostały już wpisane w życie pacjentów z rzadkimi chorobami. Zatrważające jest takie "przyzwyczajenie". Od lat nie można się doczekać wdrożenia Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich. Ile jeszcze przyjdzie nam poczekać? Rok, dwa lata, pięć lat? Ilu osobom z powodu tej opieszałości choroba ulegnie dramatycznej progresji? Ilu osobom odbierze życie?
Dniem 28 lutego pragniemy się po raz kolejny przypomnieć. Biorąc pod uwagę definicje i dane demograficzne zamieszczone na stronie Ministerstwa Zdrowia, na konkrety czeka 2,3-3 miliona Polaków... #ShowYourRare - Pacjentów widać. Nie muszą pokazywać swojej "rzadkości". Są. Często właśnie przy okazji takich dni jak RDD, mimo złego stanu zdrowia czekają... Na przybycie spóźnionych Ministrów i ich kolejne mowy o tym samym, co rok temu!
A co z Planem? Projekt Narodowego Planu przekazano pod koniec 2017 roku do konsultacji społecznych. Plan działań operacyjnych na lata 2017-2019 można przeczytać pod linkiem:
http://www.europlan2017.pl/docs/projekt-_plan_dzialan_operacyjnych.pdf
http://www.europlan2017.pl/docs/projekt-_plan_dzialan_operacyjnych.pdf
Warto przypomnieć, że również pod koniec roku 2017 (18 grudnia) ówczesny Minister Zdrowia wydał zarządzenie "uchylające zarządzenie Ministra Zdrowia w sprawie powołania Zespołu do spraw chorób rzadkich" - rozwiązując tym samym Zespół do spraw chorób rzadkich.
Brawo...
#ShowYourRare
(eMedicine)
n.Neurology.org
oncofertility.northwestern.edu
www.ajnr.org/content/23/7/1095
www.al.com
↧
↧
Zespół Joubert
 |
| Radiopedia |
Zespół Joubert to rzadko występujące zaburzenie rozwojowe mózgu i pnia mózgu - struktur od których zależy poprawne funkcjonowanie istotnych dla przeżycia narządów. Objawy zespołu są różnorodne nawet w obrębie członków jednej rodziny, a jego rozpoznanie jest trudne z uwagi na zmienność kliniczną. Cechą charakterystyczną dla zespołu Joubert jest obraz śródmózgowia uzyskiwany podczas rezonansu magnetycznego, określany jako objaw zęba trzonowego (ang. molar tooth sign). Polega na występowaniu "rysunku" wydłużonych górnych szczytów móżdżku, który przypomina wyglądem ząb trzonowy lub ząb mądrości. Objaw wynika z nieprawidłowo przebiegającego rozwoju tylnej części mózgu, w tym robaka mózgu (hipoplazja robaka) i pnia mózgu. Pozostałe istotne dla diagnostyki objawy to hipotonia mięśniowa i zaburzenia rozwojowe. Na chwilę obecną choroba jest niewyleczalna, a terapie mają charakter wspierający i podtrzymujący.
Synonimy:
- ang. Joubert syndrome - zespół Joubert,
- ang. Joubert-Boltshauser syndrome, JBTS - zespół Joubert-Boltshausera,
- ang. cerebellooculorenal syndrome - zespół móżdżkowo-oczno-nerkowy,
- ang. agenesis of cerebellar vermis - agenezja robaka móżdżku
Numery w klasyfikacjach
ORPHA | OMIM | ICD-10 |
| 213300 610688 612291 614173 614424 614464 614615 614970 615636 616490 616654 616781 616784 617120 617121 617622 617761 | Q004.3 |
Rozpowszechnienie: 1 : 80 000 do 1 : 100 000 noworodków.
Wartości te mogą być jednak zaniżone z powodu niezdiagnozowania zespołu u dzieci z różnorodnymi objawami klinicznymi.
Zaobserwowano, że główne mutacje powodujące zespół Joubert są charakterystyczne dla populacji: aszkenazyjskiej, francusko-kanadyjskiej i huteickiej.
Przyczyny i dziedziczenie
Dotychczas opisano więcej niż 30 genów (tabela poniżej), których mutacje są odpowiedzialne za wystąpienie zespołu Joubert. Białka kodowane przez te geny najprawdopodobniej odgrywają pewne role w wytwarzaniu rzęsek pierwotnych - struktur zlokalizowanych na powierzchni komórek. Rzęski uczestniczą w wykrywaniu środowiska, a także sygnalizacji komórkowej. Rzęski pierwotne są istotne dla budowy i funkcjonowania wielu komórek, w tym komórek mózgu, wątroby, czy nerek. Ponadto biorą udział w odbieraniu wrażeń sensorycznych, które są kierowane do mózgu, gdzie następnie są interpretowane m.in. dla zmysłu wzroku, słuchu i węchu.
Mutacje genów związanych z zespołem Joubert skutkują wystąpieniem nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu rzęsek pierwotnych, co z kolei doprowadza do poważnych zaburzeń w chemicznej sygnalizacji komórkowej podczas rozwoju. Mimo iż przypuszcza się, że wadliwe rzęski pierwotne są odpowiedzialne za większość cech zespołu, to nie jest całkowicie zrozumiałe, w jaki sposób prowadzą do nieprawidłowości rozwojowych.
Mutacje w genach związanych z zespołem Joubert stanowią około 60 do 94% wszystkich przypadków.
W pozostałych przypadkach przyczyna genetyczna jest nieznana. Mutacje są dziedziczone autosomalnie recesywnie lub w sprzężeniu z chromosomem płci X.
W pozostałych przypadkach przyczyna genetyczna jest nieznana. Mutacje są dziedziczone autosomalnie recesywnie lub w sprzężeniu z chromosomem płci X.
GEN | LOCUS | BIAŁKO | TYP ZESP. |
AHI1 | 6q23.3 | Abelson helper integration site 1 | 3 |
ARL13B | 3q11.1-q11.2 | ADP ribosylation factor like GTPase 13B | 8 |
B9D1 | 17p11.2 | B9 domain containing 1 | 27 |
B9D2 | 19q13.2 | B9 domain containing 2 | 34 |
C2CD3 | 11q13.4 | C2 calcium dependent domain containing 3 | - |
CC2D2A | 4p15.32 | coiled-coil and C2 domain containing 2A | 9 |
CEP41 | 7q32.2 | centrosomal protein 41 | 15 |
CEP104 | 1p36.32 | centrosomal protein 104 | 25 |
CEP120 | 5q23.2 | centrosomal protein 120 | 31 |
CEP290 | 12q21.32 | centrosomal protein 290 | 5 i 6 |
CPLANE1 | 5p13.2 | ciliogenesis and planar polarity effector 1 | 17 |
CSPP1 | 8q13.1-q13.2 | centrosome and spindle pole associated protein 1 | 21 |
IFT172 | 2p23.3 | intraflagellar transport 172 | - |
INPP5E | 9q34.3 | inositol polyphosphate-5-phosphatase E | 1 |
KIAA0556 | 16p12.1 | KIAA0556 | 26 |
KIAA0586 | 14q23.1 | KIAA0586 | 23 |
KIF7 | 15q26.1 | kinesin family member 7 | 12 |
MKS1 | 17q22 | Meckel syndrome, type 1 | 28 |
NPHP1 | 2q13 | nephrocystin 1 | 4 |
OFD1 | Xp22.2 | OFD1, centriole and centriolar satellite protein | 10 |
PDE6D | 2q37.1 | phosphodiesterase 6D | 22 |
POC1B | 12q21.33 | POC1 centriolar protein B | - |
RPGRIP1L | 16q12.2 | RPGRIP1 like | 7 |
TCTN1 | 12q24.11 | tectonic family member 1 | 13 |
TCTN2 | 12q24.31 | tectonic family member 2 | 24 |
TCTN3 | 10q24.1 | tectonic family member 3 | 13 |
TMEM67 | 8q22.1 | transmembrane protein 67 | 6 |
TMEM107 | 17p13.1 | transmembrane protein 107 | 29 |
TMEM138 | 11q12.2 | transmembrane protein 138 | 16 |
TMEM216 | 11q12.2 | transmembrane protein 216 | 2 |
TMEM231 | 16q23.1 | transmembrane protein 231 | 20 |
TMEM237 | 2q33.1 | transmembrane protein 237 | 14 |
TTC21B | 2q24.3 | tetratricopeptide repeat domain 21B | 11 |
ZNF423 | 16q12.1 | zinc finger protein 423 | 19 |
Objawy i diagnostyka
U większości niemowląt z zespołem Joubert występuje obniżenie napięcia mięśniowego, określane jako hipotonia mięśniowa, co też sprzyja rozwinięciu się zaburzeń koordynacji ruchowej (ataksja) w późniejszym okresie życia. Do pozostałych objawów wynikających z nieprawidłowości w obrębie pnia mózgu zaliczamy zbyt szybkie oddychanie lub występowanie bezdechów u dziecka, a także nieskoordynowane ruchy gałek ocznych - tzw. oczna apraksja ruchowa; oczopląs ustępujący wraz z wiekiem. Na ogół stwierdza się opóźnienie rozwoju i niepełnosprawność intelektualną - od łagodnej po ciężką.
Obecne są również cechy dysmorficzne w obrębie twarzy:
- szerokie, wydatne czoło,
- łukowate brwi,
- opadanie powiek (ptoza),
- szeroko rozstawione oczy (hiperteloryzm),
- niskoosadzone uszy,
- trójkątne ułożenie ust.
 |
| Braddock S. R. et all. The face of Joubert syndrome: A study of dysmorphology and anthropometry. Dec 2007 |
Ponadto mogą wystąpić nieprawidłowości oczne np. zwyrodnienia siatkówki, coloboma (rozszczep/szczelina oka); nerkowe (wielotorbielowatość, nefronoftyza - przyczyna schyłkowej niewydolności nerek u dzieci); zaburzenia wątrobowe, wady szkieletowe np. dodatkowe palce rąk (polidaktylia) i stóp oraz nieprawidłowości hormonalne. Z powodu zaburzeń rzęskowych często dochodzi do zapalenia oskrzeli i zatok, a także występowania przewlekłego nieżytu nosa.
Objawy wynikające z zaburzeń rozwojowych ośrodkowego układu nerwowego są różnorodne. Zalicza się do nich zaburzenia kognitywne (niepełnosprawność intelektualna - ale możliwe jest zachowanie prawidłowego rozwoju intelektualnego), apraksję mowy (duża trudność w zainicjowaniu aktywności niezbędnej do mówienia), nieprawidłowy zapis elektroencefalogramu lub aktywność napadową, zaburzenia zachowania podobne do autystycznych, nadpobudliwość, napady agresji - w okresie adolescencji; lęk i depresję.
Podsumowując, zespół Joubert można podejrzewać, jeśli w MRI stwierdzono obraz zęba trzonowego, a w obrazie klinicznym występuje hipotonia mięśniowa u niemowlęcia (później ataksja) oraz opóźnienie rozwoju, czy niepełnosprawność intelektualna.
Podtypy zespołu Joubert
PODTYP | SYNONIM | DODATKOWA KONIECZNA CECHA | SILNIE POWIĄZANE CECHY | GENY |
Klasyczny lub czysty zespół Joubert, ang. Classic or pure Joubert syndrome | JS typu A | - | - | wiele genów |
Zespół Joubert z chorobą siatkówki, ang. Joubert syndrome w/retinal disease (JS-Ret) | JS typu B | Zwyrodnienie siatkówki, włącznie z wrodzoną ślepotą Lebera | - | AHI1 CEP290 CEP41 INPP5E MKS1 TMEM107 TMEM138 TMEM216 |
Zespół Joubert z chorobą nerek, ang. Joubert syndrome w/renal disease (JS-Ren) | - | Nefronoftyza, również torbielowatość nerek | - | AHI1 CC2D2A CEP290 NPHP1 OFD1 RPGRIP1L TMEM138 TMEM216 TMEM237 ZNF423 |
Zespół Joubert z chorobą oczno-nerkową, ang. Joubert syndrome w/oculorenal disease (JS-OR) | JS typu B; CORS – zespół móżdżkowo-oczno-nerkowy; zespół Senior-Løken; zespół Dekaban-Arima | Zwyrodnienie siatkówki włącznie z wrodzoną ślepotą Lebera oraz nefronoftyzą | okazjonalnie wrodzone zwłóknienie wątroby | AHI1 CC2D2A CEP290 NPHP1 POC1B RPGRIP1L TMEM216 TMEM231 TMEM237 |
Zespół Joubert z chorobą wątroby, ang. Joubert syndrome w/hepatic disease (JS-H) | zespół Gentile; zespół COACH (zespół hipoplazji robaka móżdżku, oligofrenii, ataksji, coloboma i zwłóknienia wątroby) | wrodzone zwłóknienie wątroby | rozszczep/szczelina oka (coloboma); nefronoftyza | CC2D2A CEP290 INPP5E RPGRIP1L TMEM67 |
Zespół Joubert z zespołem ustno-twarzowo-palcowy, ang. Joubert syndrome w/oral-facial-digital features (JS-OFD) | zespół Varadi-Papp; zespół ustno-twarzowo-palcowy IV i VI; zespół Mohr-Majewski | hamartoma języka, wędzidełko ustne, polidaktylia | rozszczep wargi/podniebienia | B9D2 C2CD3 CPLANE1 CEP120 KIF7 OFD1 TCTN2 TCTN3 TMEM107 TMEM216 |
Zespół Joubert z cechami obwodowo-modzelowatymi, ang. Joubert Syndromesyndrome w/acro-callosal features (JS-AC) | zespół obwodowo-modzelowaty, ang. acro-callosal syndrome | agenezja ciała modzelowatego, polidaktylia | wodogłowie | KIF7 |
Zespół Joubert z zaciskającą dystrofią klatki piersiowej Jeune'a, ang. Joubert syndrome w/Jeune asphyxiating thoracic dystrophy features (JS-JATD) | zaciskająca dystrofia klatki piersiowej Jeune'a; zespół Mainzer-Saldino | Dysplazja szkieletowa: krótkie żebra, mała klatka piersiowa, krótkie kończyny oraz torbielowata choroba nerek | polidaktylia; stożkowate chrząstki nasadowe; wrodzone zwłóknienie wątroby | CEP120 CSPP1 IFT172 KIAA0586 |
Diagnostyka różnicowa
Podobny obraz MRI głowy charakterystyczny również w:
- zespole Cogana,
- nefronoftyzie,
- zwłóknieniu wątroby.
- ciężka dysplazja siatkówkowa,
- zespół Dandy-Walkera,
- zespół Meckela.
W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę także wszystkie podtypy zespołu Jouberta.
Postawienie diagnozy nie jest łatwe z uwagi na różnorodność objawów klinicznych, nawet w obrębie jednej rodziny. Jednakże stwierdzenie objawu zęba trzonowego, hipotonii mięśniowej oraz zaburzeń rozwojowych powinno obligować do wykonania diagnostyki genetycznej w kierunku zespołu Joubert (panel wielogenowy, kompleksowe sekwencjonowanie genomowe).
Należy też wykonać podstawowe badania laboratoryjne krwi, neuroobrazowe np. MRI; neurofizjologiczne jak EEG, a także testy psychologiczne. Konieczna jest konsultacja okulistyczna oraz nefrologiczna i pozostałe w zależności od potrzeb np. hepatologiczna i chirurgiczna.
Diagnostyka nosicieli mutacji genetycznych jest możliwa jeśli znana jest mutacja powodująca zespół w danej rodzinie.Możliwości leczenia
Zespół Joubert jest niewyleczalny. Proponowane są terapie wspierające i podtrzymujące. Dzieci z zespołem Joubert muszą zostać zbadane przez wielu specjalistów, jak pediatra, genetyk, neurolog dziecięcy, okulista, nefrolog oraz hepatolog. Należy je poddać testom przesiewowym w kierunku zaburzeń wątrobowych, nerkowych i wzrokowych.
Zaleca się ponadto coroczne badania dziecka, z uwzględnieniem oceny wzrastania, czynności narządów wzroku, wątroby i nerek, a także okresowe testy neuropsychologiczne i rozwojowe.
U noworodków powinna zostać wdrożona wczesna interwencja terapeutyczna. W przypadku niepełnosprawności intelektualnej zaleca się terapię zajęciową, fizjoterapię, terapię logopedyczną, terapię karmienia, wsparcie edukacyjne, specjalne programy dla osób niedowidzących. Z powodu hipotonii mięśniowej i zaburzeń połykania, może zaistnieć potrzeba karmienia dziecka przez sondę lub gastrostomię.
W przypadku zaburzeń oddechowych może zostać wdrożona tlenoterapia, a także farmakoterapia stymulująca np. kofeiną. Czasem konieczne wykonanie tracheostomii i wsparcie respiratorem.
Zabiegi operacyjne są wykonywane w celu skorygowania polidaktylii, opadania powiek, rozszczepów wargi/podniebienia. Wskazaniem do zabiegu jest również zez (okulista).
Stany takie jak nefronoftyza, schyłkowa niewydolność nerek, zwłóknienie i niewydolność wątroby są leczone metodami standardowymi. W razie niewydolności nerek i wątroby należy pamiętać o unikaniu leków nefrotoksycznych oraz hepatotoksycznych.
Rokowanie dla niemowląt z zespołem Joubert jest zależne od stopnia niedorozwoju móżdżku, a także obecności poważnych zaburzeń nerkowych i wątrobowych. Niektóre dzieci mają łagodną postać zaburzenia, z minimalną niepełnosprawnością ruchową i prawidłowym rozwojem umysłowym, podczas gdy inne są obarczone ciężką niepełnosprawnością ruchową, umiarkowaną niepełnosprawnością umysłową oraz powikłaniami wielonarządowymi.
W przypadku łagodnego zespołu Joubert dzieci poddane leczeniu wspierającemu na ogół przeżywają normalną długość życia. Jeśli stopień zaawansowania choroby jest wysoki, wówczas wskaźniki przeżycia obniżają się. Śmierć dziecka następuje do kilku lat od urodzenia z powodu niewydolności wielonarządowej lub oddechowej. W ciężkich przypadkach długość życia w zespole Joubert szacowana jest na 2-3 lata.
Opracowano na podstawie:
- GHR. Joubert syndrome. 2018
- GeneReviews. Joubert syndrome. 2017
- NORD. Joubert syndrome. 2011
↧
VLCAD - niedobór dehydrogenazy acylokoenzymu A bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych
Niedobór dehydrogenazy acylokoenzymu A bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych jest nieprawidłowym stanem metabolicznym, który polega na niemożności przekształcania przez organizm człowieka pewnych tłuszczów na energię, szczególnie po wielogodzinnym okresie bez posiłku. Objawy opisywanego zaburzenia występują już u noworodków i niemowląt, ale mogą pojawić się również w późniejszym dzieciństwie. Na skutek obniżenia poziomu glikemii, charakterystyczny jest brak energii, nadmierna senność (letarg) oraz osłabienie mięśni. U chorych notuje się zwiększone ryzyko uszkodzenia serca i wątroby. Choroba jest niewyleczalna, jednak restrykcyjne przestrzeganie zaleconej diety oraz eliminowanie czynników wyzwalających kryzys metaboliczny, daje szanse na korzystniejsze rokowanie.
Synonimy:
- niedobór dehydrogenazy acyl-CoA bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych - ang. acyl-CoA dehydrogenase very long chain deficiency,
- niedobór dehydrogenazy acyl-koenzymu A bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych - ang. very long-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency; VLCADD,
- ACADVL,
- VLCAD-C,
- VLCAD-H.
Numery w klasyfikacjach
OMIM | ORPHA | ICD-10 |
| 201475 | E71.3 |
Rozpowszechnienie: 1 : 40 000 do 120 000
Przyczyny i dziedziczenie
Choroba jest spowodowana mutacjami w genie ACADVL, zlokalizowanym na ramieniu krótkim chromosomu 17 (locus: 17p13.1). Gen ACADVL zawiera instrukcje dla prawidłowego wytwarzania enzymu znanego jako dehydrogenaza acylokoenzymu A bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych, którego zadaniem jest rozkład wcześniej wymienionych kwasów tłuszczowych. Kwasy te znajdują się w pożywieniu, a także w tkance tłuszczowej organizmu. Są podstawowym źródłem energii dla serca i mięśni. Podczas okresu głodzenia kwasy tłuszczowe są również źródłem energii dla wątroby i innych tkanek.
Mutacje ACADVL prowadzą do obniżenia poziomu dehydrogenazy w komórkach organizmu, przez co dochodzi do zaburzenia procesu beta-oksydacji długołańcuchowych kwasów tłuszczowych w mitochondriach. Bez dehydrogenazy acylokoenzymu A bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych, bardzo długołańcuchowe kwasy tłuszczowe nie są prawidłowo metabolizowane, ani zamieniane na energię, co uwidacznia się w objawach chorobowych. Ponadto gromadzą się w tkankach i doprowadzają do powiększenia, a następnie zniszczenia ważnych narządów.
VLCADD jest dziedziczony w sposób autosomalny recesywny.
Objawy i rokowanie
VLCADD jest zaburzeniem mitochondrialnej beta-oksydacji długołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które cechuje się zmiennością objawów klinicznych. Do głównych oznak choroby zalicza się uszkodzenie serca (kardiomiopatia), obniżony poziom glukozy we krwi z niskimi ciałami ketonowymi (hipoglikemia hipoketotyczna), powiększenie wątroby i zaburzenia jej funkcji (hepatomegalia) oraz nietolerancję wysiłku fizycznego, a także uszkodzenie (rozpad) mięśni (rabdomioliza).
Wyróżniono następujące fenotypy niedoboru VLCAD:
- o wczesnym początku: ciężki wieku niemowlęcego oraz umiarkowany wieku niemowlęcego lub dziecięcego,
- o późnym początku, przebiegającą z miopatią.
Fenotyp ciężki VLCADD wieku niemowlęcego:
- obserwowany w niemowlęctwie, zwykle w ciągu pierwszych 3-12 miesięcy życia, a czasem wcześniej - już u noworodków,
- manifestuje się hipoglikemią hipoketotyczną, hepatomegalią, kardiomiopatią i zaburzeniami rytmu serca, czasem występuje tamponada worka osierdziowego (nagromadzenie się płynu w sercu),
- niekorzystne rokowanie i notowana wysoka śmiertelność.
Fenotyp umiarkowanie ciężki VLCADD wieku niemowlęcego lub dziecięcego:
- objawy ujawniają się od wieku noworodkowego do dziecięcego,
- rozpoczyna się hipoglikemią hipoketotyczną,
- rzadko występuje kardiomiopatia,
- niższa śmiertelność.
VLCADD o późnym początku z miopatią:
- pierwsze objawy w dzieciństwie lub wczesnej dorosłości - najczęściej po 10. roku życia,
- u niektórych dzieci w wywiadzie epizody hipoglikemii w niemowlęctwie lub dzieciństwie,
- rozpoczyna się zajęciem mięśni i nietolerancją wysiłku fizycznego.
- objawy mięśniowe: bóle mięśni, rozpad mieśni, mioglobinuria - zwykle indukowane wysiłkiem fizyczynym, okresem głodzenia, zimnem lub gorącem, infekcją wirusową oraz stresem;
- w rzadkich przypadkach dochodzi do niewydolności nerek i zgonu,
- chorzy z łagodniejszymi postaciami mogą zostać niezdiagnozowani.
Rokowanie dla osób z niedoborem VLCAD jest trudne do oszacowania i prognozy mogą się różnić w zależności od postaci choroby. U osób z fenotypem ciężkim, o wczesnym początku, kardiomiopatia i zaburzenia rytmu serca często są śmiertelne. Warto pamiętać, że funkcjonowanie serca może ulec poprawie dzięki wczesnemu leczeniu i restrykcyjnej diecie. Możliwości intelektualne pacjentów są zachowane. U chorych z zajęciem wątroby lub hipoglikemią hipoketotyczną może dochodzić do zaburzeń świadomości lub drgawek.
Osoby z fenotypem miopatycznym, o późnym początku, prezentują jedynie objawy mięśniowe. Jednak niektóre z nich mogą nie zostać zdiagnozowane do momentu osiągnięcia dorosłości. Występowanie epizodycznych, niejasnych objawów, może skutkować tym, że niektórzy nie zaobserwują niepokojących objawów podczas ich życia.
Diagnostyka
VLCADD potwierdza obecność mutacji genu ACADVL. U wszystkich chorych z fenotypami ciężkimi i umiarkowanymi dużą wartość diagnostyczną ma badanie profilu pochodnych acylowych karnityny we krwi/osoczu. Występuje wówczas podwyższony poziom pochodnych C14:1 i stosunku pochodnych C14:1/C12:1, razem z podwyższonymi poziomami pochodnych C12, C16, C16:1, C18 i C18:1. U pacjentów z postacią miopatyczną profil pochodnych acylowych karnityny bywa prawidłowy.
Podczas kryzysu metabolicznego, badanie kwasów organicznych w moczu najczęściej wykazuje nieswoiście nieprawidłowy profil profil dikarboksylowych i hydroksydikarboksylowych kwasów o długości łańcuchów C6–C14.
Jeśli występują trudności diagnostyczne, a otrzymywane wyniki są niejednoznaczne, wtedy pomocne mogą okazać się badania ciągu beta-oksydacji kwasów tłuszczowych w hodowlach fibroblastów lub bezpośrednie oznaczenie aktywności VLCAD w limfocytach lub fibroblastach.
Diagnostyka prenatalna jest możliwa jeśli znana jest mutacja powodująca chorobę w danej rodzinie.
Istnieje możliwość wykonania badań przesiewowych noworodków w kierunku VLCADD m.in. pobranie krwi na bibułę. Należy pamiętać, że pacjenci z postacią o późnym początku mogą zostać niewykryci.
Różnicowanie
VLCADD jest często mylony z zespołem Reye'a! Postać miopatyczną należy różnicować z niedoborem transferazy II palmitoilokarnityny. Ponadto, w rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę inne defekty beta-oksydacji kwasów tłuszczowych:
 |
| LCHADD |
 |
| MCADD |
 |
| MADD |
UWAGA!
Hipoglikemię u dzieci z VLCADD wyzwala okres głodzenia, narażenie na zimno lub gorąco, wszelkiego rodzaju silne stresory, choroby infekcyjne oraz ćwiczenia fizyczne.
Możliwości leczenia
Choroba jest niewyleczalna. Zaleca się wdrożenie diety wysokowęglowodanowej, o niskiej zawartości długołańcuchowych kwasów tłuszczowych, uzupełnionej średniołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi. Należy unikać wydłużonego okresu głodzenia - również diagnostycznego. Każde z dzieci powinno mieć opracowane indywidualne zalecenia żywieniowe na czas kryzysu, a także możliwości postępowania gdy pacjent nie może przyjmować diety doustnie.
W przypadku postaci miopiatycznej, rekomendowane jest ograniczenie aktywności fizycznej, unikanie ekspozycji na zimno i gorąco, jak również wyeliminowanie sytuacji podczas których pacjent pozostaje przez długi czas bez posiłku. Może zostać wdrożony preparat farmaceutyczny z bezafibratem (postać miopatyczna, resztkowa aktywność enzymatyczna), stosowanym u chorych z wysokim poziomem lipidów.
Postępowanie żywieniowe ma na celu ograniczenie podaży tłuszczu długołańcuchowego, zapobieganie kryzysom metabolicznym, zapewniając jednocześnie odpowiednie składniki odżywcze dla prawidłowego wzrostu i rozwoju. Ostra choroba np. infekcyjna jest często przyczyną dekompensacji metabolicznej spowodowanej błędami dietetycznymi i zwiększonym zapotrzebowaniem na energię (zaleca się zasięgnięcie porady lekarskiej, jeśli dziecko ma ostrą chorobę, której towarzyszą problemy z karmieniem, wymioty lub senność).
Noworodki i niemowlęta od 0 do 4. miesiąca życia powinny być karmione co najmniej co 4 godziny; w kolejnych miesiącach co o jedną godzinę dłużej, do 8 godzin (np. 5 miesięcy - co 5 godzin, 7 miesięcy - siedem godzin). Okres bez posiłku nie powinien przekraczać 10 godzin. U dzieci starszych należy zadbać o regularne przyjmowanie posiłków i przekąsek w ciągu dnia, aby zapobiec hipoglikemii i kryzysom. Niektóre z nich będą potrzebować wsparcia terapią z wykorzystaniem surowej skrobi kukurydzianej. Należy też zwrócić uwagę na dodatkowy posiłek przed i podczas ćwiczeń fizycznych lub innego wydarzenia zwiększającego zapotrzebowanie na kalorie.
 |
| Surowa skrobia kukurydziana |
Całkowite spożycie lipidów ze wszystkich źródeł tłuszczu (średniołańcuchowe trójglicerydy (MCT), długołańcuchowe tłuszcze oraz suplementy) powinno zapewnić 40-45% energii w okresie niemowlęcym. W ciężkim VLCADD charakteryzującym się kardiomiopatią i chorobą wątroby, długołańcuchowy tłuszcz jest ograniczony do 10%, a MCT do 30%. W przypadku niemowląt z umiarkowanymi lub łagodnymi postaciami VLCADD, połowa kalorii tłuszczowych pochodzi z MCT, a połowa z tłuszczu długołańcuchowego. Mleko matki lub standardowe preparaty dla niemowląt mogą być używane jako źródło tłuszczu długołańcuchowego. Białko powinno dostarczać około 15% energii. Dostępne są specjalne mieszanki żywieniowe z olejem MCT.
Dieta o wyższej zawartości niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, kwasów: linolowego i linolenowego w większym stopniu zmniejsza akumulowanie się specyficznych dla VLCAD acylokarnitów niż diety zawierające więcej kwasu palmitynowego i oleinowego.
Dieta u dzieci starszych i dorosłych zmienia się wraz z wiekiem. Ilość całkowitego tłuszczu potrzebnego w diecie zmniejsza się do około 35% energii po około roku życia. 10-20% całkowitego zapotrzebowania pochodzi z tłuszczów długołańcuchowych, a pozostała część jest dostarczana jako MCT. MCT może być przyjmowany pod postacią specjalnych mieszanek lub jest dodawany jako olej MCT do odtłuszczonego mleka lub innej żywności.
Z uwagi na fakt spożywania większej ilości pokarmów stałych, dostarczane jest więcej tłuszczów długołańcuchowych, zatem należy zwrócić uwagę na źródła tłuszczu, aby zapewnić właściwą podaż niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych w diecie.
W porozumieniu z lekarzem suplementowane są: kwas doksoheksanowy (DHA), triheptanoina oraz L-karnityna.Dziecko powinno być pod kontrolą pediatry, specjalisty od chorób metabolicznych, a w razie potrzeby kardiologa, hepatologa i neurologa. Zalecana jest terapia zajęciowa i edukacja.
Sytuacje krytyczne
Podczas ostrej choroby należy zadbać o prawidłowe nawodnienie dziecka, dostarczenie cukrów, w tym glukozy, a także L-karnityny i MCT. Nie wolno dopuszczać do długotrwałego przebywania na czczo.
Objawy, na które trzeba zwrócić szczególną uwagę podczas ostrej choroby, obejmują: bóle mięśni, znaczne zmęczenie i ciemną barwę moczu (mioglobinuria). Poradę lekarską zaleca się zasięgnąć po upływie 3 dni infekcji, nawet gdy rodzic podejrzewa, że nie ma żadnego problemu.
Postępowanie ratunkowe w szpitalu polega na dożylnym podawaniu 10% glukozy/dekstrozy. W domu rodzice mogą podawać żel z glukozą do połykania np. Instaglucose. Może być konieczne podanie dożylne L-karnityny. Jeśli dziecko jest w stanie tolerować żywienie doustne lub przez sondę - należy podawać MCT. Intralipidy są przeciwwskazane.
Opracowano na podstawie: [dostępy z dn14.05.2018 r.]
- GHR: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/very-long-chain-acyl-coa-dehydrogenase-deficiency
- NORD: https://rarediseases.org/rare-diseases/very-long-chain-acyl-coa-dehydrogenase-deficiency-lcad/
- ORPHANET: https://www.orpha.net/data/patho/PL/NiedoborDehydrogenazyAcylo-CoAbardzoDlugolancuchowychKwas-wTluszczowych-PLplAbs8768.pdf
- GMDI: http://www.gmdi.org/
- GARD: https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/5508/vlcad-deficiency
↧
NBIA - choroba neurozwyrodnieniowa z odkładaniem żelaza w mózgu
Choroba neurozwyrodnieniowa (encefalopatia) z odkładaniem żelaza w mózgu obejmuje grupę rzadko występujących, dziedzicznych chorób neurodegeneracyjnych. Polega na współwystępowaniu objawów pozapiramidowych, dystonii, niepełnosprawności intelektualnej, a także zaburzeń neuropsychiatrycznych, które wynikają z gromadzenia się żelaza w jądrach podstawnych mózgu. Trzeba zaznaczyć, że spadek możliwości intelektualnych oraz zanik móżdżku występują w niektórych podtypach choroby. Ponadto, charakterystycznym dla neurodegeneracji z odkładaniem żelaza jest obraz rezonansu magnetycznego, w którym stwierdza się objaw "tygrysiego oka". Uwidoczniony jest bowiem symetryczny, występujący w obrębie obu gałek bladych obszar wyraźnego obniżenia sygnału (zmiany hipointensywne - koloru ciemniejszego) w sekwencji T2-zależnej, a w jego centrum lub w części przednio-przyśrodkowej znajduje się małe pole hiperintensywne (koloru jaśniejszego), co wizualnie przypomina źrenicę tygrysiego oka. Rozpoznano dziesięć typów NBIA, a także dziesięć genów, których mutacje powodują ich wystąpienie. Początek objawów notowany jest od okresu niemowlęcego, do późnego wieku dorosłego. Nasilenie i przebieg choroby są zmienne. NBIA prowadzi do niepełnosprawności i na chwilę obecną jest chorobą niewyleczalną. Proponowane jest leczenie paliatywne.
Synonimy:
- ang. Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation (NBIA) - choroba neurozwyrodnieniowa z odkładaniem żelaza w mózgu,
- encefalopatia z odkładaniem się żelaza w mózgu.
Numery w klasyfikacjach:
OMIM | ORPHA | ICD-10 |
| tabela poniżej | 385 | G23.0 |
Ogólne rozpowszechnienie NBIA dla wszystkich postaci oszacowano od 1 do 3 osób na 1 000 000 w populacji.
Przyczyny i dziedziczenie
Obecnie znanych jest 10 genów, których mutacje stanowią czfynnik etiologiczny NBIA. Najczęściej są dziedziczone (DZIE.) w sposób autosomalny recesywny (AR), a następnie dominujący (AD) i dominujący sprzężony z płcią (XLD). Najbardziej powszechne mutacje dotyczą genów PANK2, PLAN i C19orf12.
PANK2
Gen PANK2 znajduje się na ramieniu krótkim chromosomu 20, w pozycji 13. koduje białko enzymatyczne o nazwie kinaza 2 pantotenonu, które jest aktywne w mitochondriach komórkowych. Mutacje genu PANK2 stanowią przyczynę genetyczną 50% pacjentów z NBIA - powodując neurodegenerację związaną z kinazą pantotenową - PKAN.
Kinaza 2 pantotenonu jest odpowiedzialna za powstawanie koenzymu A w mitochondriach komórkowych. Koenzym A występuje we wszystkich żywych komórkach organizmu, a jego zadaniem jest wytwarzanie energii z tłuszczów, węglowodanów i niektórych aminokwasów. Ponieważ kinaza pantotenonu jest aktywna w mitochondriach, objawy PKAN mogą być związane z zaburzeniami wytwarzania energii. Mutacje genu PANK2 doprowadzają do nieprawidłowości w wytwarzaniu koenzymu A, czego skutkiem jest ułatwienie akumulowania się żelaza w mózgu.
PLA2G6
Gen PLA2G6 zlokalizowany jest na ramieniu długim chromosomu 22, w pozycji 13, miejscu 1. Koduje białko o nazwie fosfolipaza A2, która jest enzymem metabolizującym związki organiczne takie jak fosfolipidy. Przemiany fosfolipidów w organizmie człowieka są niezwykle istotne m.in. w stabilizowaniu integralności błon komórkowych poprzez regulowanie poziomów fosfatydylcholiny. Mutacje PLA2G6 są odpowiedzialne za około 20% NBIA (neurodegeneracja związana z fosfolipazą A2 - PLAN).
C19orf12
Gen C19orf12 znajduje się na ramieniu długim chromosomu 19 w pozycji 12. Koduje białko 12 otwartej bramki odczytu chromosomu 19, którego funkcje jeszcze nie zostały poznane. Mutacja tego genu jest odpowiedzialna za około 6-10% NBIA (neurodegeneracja związana z białkiem błony mitochondrialnej-MPAN), a w Polsce stanowi przyczynę 25% przypadków choroby.
Białko kodowane przez C19orf12 znajduje się w mitochondriach komórkowych, które są centrami energetycznymi komórek. Uznaje się, że bierze ono udział w utrzymaniu homeostazy lipidowej.
Przyczyny genetyczne poszczególnych podtypów NBIA
PODTYP | OMIM | ORPHA | GEN/ locus | BIAŁKO | DZIE. |
Neurodegeneracja związana z kinazą pantotenową – ang. Pantothenate kinase-associated neurodegeneration (PKAN)– NBIA 1; dawniej choroba Hallervordena-Spatza | PANK2 | kinaza 2 pantotenonu ang. pantothenate kinase-2 | AR | ||
Neurodegeneracja związana z fosfolipazą A2 – ang. Phospholipase A2-associated neurodegeneration (PLAN)– NBIA 2A i 2B | 2A: 2B: 610217 | PLA2G6 | fosfolipaza A2 ang. phospholipase A2 | AR | |
Neurodegeneracja związana z białkiem błony mitochondrialnej – ang. Mitochondrial membrane protein-associated neurodegeneration (MPAN)– NBIA 4 | C19orf12 | białko 12 otwartej bramki odczytu chromosomu 19 ang. chromosome 19 open reading frame 12 | AR | ||
Neurodegeneracja związana z białkiem beta-śmigłowym – ang. Beta-propeller protein-associated neurodegeneration (BPAN)– NBIA 5 | WDR45 | białko WIPI4 usuwające ferrytynę z komórek ang. WIPI4 protein | XLD | ||
Neurodegeneracja związana z hydroksylazą kwasów tłuszczowych – ang. Fatty acid hydroxylase-associated neurodegeneration (FAHN) | FA2H | hydroksylaza 2 kwasów tłuszczowych ang. fatty acid 2-hydroxylase | AR | ||
Neurodegeneracja związana z syntazą koenzymu A – ang. Coenzyme A synthase protein-associated neurodegeneration (CoPAN)– NBIA 6 | COASY | bifunkcyjna syntaza koenzymu A ang. bifunctional protein coenzyme A synthase | AR | ||
zespół Kufor-Rakeb – ang. Kufor-Rakeb syndrome | ATP13A2 | ATPaza transortująca kationy 13A1 ang. ATPase cation transporting 13A2 | AR | ||
zespół Woodhause-Sakati – ang. Woodhouse-Sakati syndrome | DCAF17 | czynnik 17 związany z DDB1 i CUL4 ang. DDB1 and CUL4 associated factor 17 | AR | ||
Neuroferrytynopatia – ang. Neuroferritinopathy, NBIA 3 | FTL | ferrytyna lekkołańcuchowa ang. ferritin light chain | AD | ||
Aceruloplazminemia – ang. Aceruloplasminemia | CP | ceruloplazmina ang. celuroplasmin | AR |
Objawy i przebieg
Do głównych cech wszystkich NBIA należą: postępujące dystonie, dyzartria, spastyczność oraz parkinsonizm. Dystonią określa się mimowolne ruchy skręcania i wyginania części ciała, które mogą prowadzić do przyjęcia charakterystycznej postawy dystonicznej. Dyzartia to zaburzenie mowy wynikające z dysfunkcji aparatu wykonawczego np. języka, podniebienia czy też gardła lub krtani. Spastyczność (nie sztywność) jest stanem nieprawidłowego, wzmożonego napięcia mięśniowego, mimowolnej aktywacji mięśni, która może się manifestować oporem podczas biernego rozciągania mięśni. Parkinsonizm/zespół parkinsonowski (nie choroba Parkinsona) to grupa charakterystycznych objawów ze strony pozapiramidowego układu nerwowego. Zaliczamy do nich: drżenia spoczynkowe, spowolnienie i zubożenie ruchów, trudności w utrzymaniu prawidłowej postawy, sztywność mięśni, monotonną, niewyraźną mowę oraz twarz "bez wyrazu", czyli tzw. twarz maskowatą, "naoliwioną" - z powodu zaburzeń pracy gruczołów łojowych. Bardzo rzadko obserwowane są napady padaczkowe.
- zaburzenia chodu,
- niezborność ruchową (ataksja – ruchy nieskoordynowane),
- mowę skandowaną (tak jakby mówienie sylabami),
- drżenia zamiarowe (pojawienie się drżeń przy podejmowaniu jakiejś czynności, nie występują w spoczynku),
- oczopląs (drżenia gałek ocznych),
- dystonia (obniżenie napięcia mięśniowego).
Zespół piramidowy, to zespół patologicznych objawów, wynikający z uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego (górnego), manifestuje się:
- niedowładami (czyli osłabienie siły mięśniowej, niemożność podniesienia kończyn),
- zwiększeniem napięcia mięśniowego,
- obecnością objawów: Rossolimo (wachlarzowate ułożenie palców stóp po uderzeniu w nie) i Babińskiego (wachlarzowate ułożenie palców stóp po podrażnieniu zewnętrznej części stopy).
Ponadto obserwowane są nieprawidłowości w obrębie narządu wzroku, jak zwyrodnienie siatkówki i zanik nerwu wzrokowego. Obydwa stany skutkują postępującym osłabieniem i utratą wzroku.
Okres wystąpienia pierwszych objawów jest zmienny - od wieku niemowlęcego do dorosłego. Progresja choroby może być szybka z długimi okresami wyciszenia objawów lub powolna. W poniższej tabeli przedstawiono najistotniejsze cechy poszczególnych podtypów NBIA:
PODTYP | OBJAWY | PROGNOZY |
Neurodegeneracja związana z kinazą pantotenową – ang. Pantothenate kinase-associated neurodegeneration (PKAN) – NBIA 1 dawniej: choroba Hallervordena-Spatza | - postać klasyczna (wczesny początek, szybka progresja): około 3. roku życia zaburzenia chodu (szybki zanik chodu), a następnie postępująca dyzartia, dystonia, sztywność mięśniowa, spastyczność, nadmierne odruchy neurologiczne, wyprost palucha stopy, objawy piramidowe, wysoki współczynnik ciężkości choroby, - postać atypowa (późny początek, wolniejsza progresja): zaburzenia mowy, objawy psychiatryczne, spadek możliwości intelektualnych, - zwyrodnienie siatkówki (możliwa do wykrycia dzięki elektroretinografii – kilka lat przed objawami wzrokowymi) - akantocyty w rozmazie krwi obwodowej, - "tygrysie oko" w MRI. | Zmienna długość życia. Jest skrócona z powodu zaburzeń odpornościowych wynikających z niedożywienia lub zapaleń płuc w wyniku aspiracji. DBS – poprawa jakości życia i zmniejszenie dystonii. |
Neurodegeneracja związana z fosfolipazą A2 – ang. Phospholipase A2-associated neurodegeneration (PLAN) – NBIA 2A i 2B | Obserwowane trzy fenotypy: - niemowlęca dystrofia neuroaksonalna (ang. infantile neuroaxonal dystrophy (INAD)): początek objawów między 6. m.ż. a 3. r.ż. – regresja rozwoju, początkowo hipotonia, postępujące opóźnienie psychoruchowe i porażenie czterokończynowe, - nietypowa neuroaksonalna dystrofia (ang. atypical neuroaxonal dystrophy (NAD)): mniej powszechna niż INAD; początek w dzieciństwie, powolna progresja – dystonia i spastyczna tetrapareza, opóźnienie mowy, osłabione interakcje społeczne, - dystonia-parkinsonizm związana z PLA2G6 (ang. PLA2G6-related dystonia-parkinsonism): podostry początek w późnej adolescencji/wczesnej dorosłości; zaburzenia ruchów oczu, objawy piramidowe i spadek możliwości umysłowych. - w rezonansie magnetycznym, u chorych z NAD i INAD obserwuje się zanik móżdżku i nerwu wzrokowego oraz akumulację żelaza w gałce bladej. | Nieokreślona. Obniżona może zostać przez ciężkie infekcje układu oddechowego. Jednakże dostrzega się dłuższe przeżycie u pacjentów z NAD w porównaniu z INAD. W przypadku INAD dzieci nie są w stanie nauczyć się chodzić lub szybko tracą tą umiejętność. Wiele dzieci nie kończy 10. roku życia. Donoszono jednak o nieznacznie dłuższym przeżyciu u pojedynczych pacjentów. Dystonia-parkinsonizm PLA2G6 początkowo bardzo dobrze reaguje na środki dopaminergiczne, co jednak jest krótkotrwałe i szybko pojawiają sie fluktuacje ruchowe (nasilenie się objawów ruchowych parkinsonizmu mimo terapii, zwykle przed zażyciem kolejnej dawki lewodopy) oraz dyskinezy (cykliczne mimowolne ruchy w obrębie twarzy, kończyn lub tułowia). |
Neurodegeneracja związana z białkiem błony mitochondrialnej – ang. Mitochondrial membrane protein-associated neurodegeneration (MPAN) – NBIA 4 | - początek notuje się zwykle w dzieciństwie (około 10 r.ż.) do wczesnej dorosłości, z powolnym postępowaniem i przeżyciem do wieku dorosłego, - wyraźna spastyczność, następnie dystonia, atrofia nerwu wzrokowego, neuronopatia ruchowa z wczesnym zajęciem górnego neuronu ruchowego, a następnie objawy dolnego neuronu ruchowego, - chód spastyczny, na palcach, z wydrążoną stopą, niedowład spastyczny kończyn dolnych, stopa końsko-szpotawa, - zdecydowana większość osób z MPAN rozwija postępujący spadek zdolności poznawczych, - występuje parapareza (porażenie połowicze) lub tetrapareza (porażenie czterokończynowe) oraz zmiany neuropsychiatryczne, - w MRI widoczna akumulacja żelaza w gałce bladej i istocie czarnej, zaniki korowe i zanik móżdżku. | Powolna progresja stanu z przeżyciem do wieku dorosłego. Powszechny wariant założycielski genu C19orf12 (NM_001031726.3: c.204_214del11; NP_001026896.2: p.Gly69ArgfsTer10) zaobserwowano u osób pochodzenia środkowoeuropejskiego (głównie polskiego). |
Neurodegeneracja związana z białkiem beta-śmigłowym – ang. Beta-propeller protein-associated neurodegeneration (BPAN) – NBIA 5 | - uogólnione opóźnienie rozwoju w dzieciństwie z powolnym narastaniem objawów poznawczych i ruchowych, - w okresie dojrzewania nagły początek dystonii-parkinsonizmu oraz demencji, - akumulacja żelaza w gałce bladej i istocie czarnej. | Badania sugerują, że mutacja de novo powodująca chorobę może być letalna, czyli śmiertelna dla płodów płci męskiej. Dotychczas opisywano chorobę u dziewcząt. |
Neurodegeneracja związana z hydroksylazą kwasów tłuszczowych – ang. Fatty acid hydroxylase-associated neurodegeneration (FAHN) | - rozpoczyna się w dzieciństwie i postępuje powoli, - obserwuje się dystonię ogniskową kończyn dolnych wraz ze stopami, - charakterystyczne jest zajęcie dróg korowo-rdzeniowych, co często stanowi przyczynę zaburzeń chodu, - później dołączają się postępujące: ataksja, dysartria, tetrapareza, atrofia nerwu wzrokowego (stopniowa utrata ostrości wzroku), - w ciężkich przypadkach dochodzi do niepełnosprawności intelektualnej, - obraz MRI ujawnia odkładanie się żelaza w gałce bladej, a w mniejszym stopniu w istocie czarnej; ponadto zmiany w istocie białej oraz zaniki móżdżku i w obrębie pnia mózgu – postępujące w czasie | Długość życia jest zmienna. Notowano skrócenie przeżycia do 2-3. dekady życia z powodu spadku odporności związanego z niedożywieniem oraz występowania powikłań oddechowych w wyniku zapaleń płuc. |
Neurodegeneracja związana z syntazą koenzymu A – ang. Coenzyme A synthase protein-associated neurodegeneration (CoPAN) – NBIA 6 | - obraz kliniczny jeszcze nie do końca poznany z powodu małej liczby opisanych pacjentów w związku z rzadkim rozpowszechnieniem; możliwe ewoluowanie objawów klinicznych w miarę poznawania naturalnego przebiegu choroby, - niedowład spastyczno-dystoniczny o wczesnym początku, a później dystonia ustno-żuchwowa, dysartria, neuropatia aksonalna, parkinsonizm, upośledzenie funkcji poznawczych oraz zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, - niepełnosprawność ruchowa, - w MRI zajęcie gałki bladej i istoty czarnej; obrzęk i hiperintensywność jądra ogoniastego i skorupy, a także łagodna hiperintensywność w środkowej i tylnej części wzgórza. | Notowano przeżycie powyżej 3. dekady życia pomimo ciężkiego neurologicznego fenotypu, co sugeruje obecność resztkowej aktywności enzymatycznej CoA. Progresja choroby – mimo, że powolna - doprowadza do niemożności chodzenia. |
zespół Kufor-Rakeb – ang. Kufor-Rakeb syndrome | - parkinsonizm, demencja, objawy piramidowe, porażenie nadjądrowe, mioklonie twarzowo-gardłowo-palcowe, halucynacje wzrokowe, okulogiryczny skurcz dystoniczny - ograniczenie ruchu gałek ocznych na skutek spazmu - rozpoczynające się w wieku młodzieńczym, - w MRI odkładanie żelaza w jądrze ogoniastym; podobnie jak w przypadku PLAN może wystąpić później lub dotyczyć ciężkich postaci choroby. | Progresja objawów na ogół jest powolna. Średnia długość życia jest zmienna. Postęp w zakresie leczenia objawowego, sprawił, że pacjenci dożywają okresu dorosłości. |
zespół Woodhause-Sakati – ang. Woodhouse-Sakati syndrome | - pierwsze objawy w okresie adolescencji, - postępujące zaburzenia pozapiramidowe, uogólniona i ogniskowa dystonia, dysartria, spadek możliwości poznawczych, - zaburzenia endokrynologiczne: hipogonadyzm, cukrzyca, łysienie, - w MRI obniżony sygnał w gałce bladej, substancji czarnej o innych zwojach podstawnych – akumulacja żelaza; ponadto choroba istoty białej. | Średnia długość życia jest zmienna. Po wdrożeniu leczenia objawowego, pacjenci dożywają okresu dorosłości. |
Neuroferrytynopatia – ang. Neuroferritinopathy, NBIA 3 | - objawy podobne do choroby Huntingtona, rozpoczynające się w wieku dorosłym pląsawicą i dystonią oraz zaburzeniami kognitywnymi, - objawy postępują od kończyn do uogólnionych zaburzeń ruchowych, - u większości chorych rozwija się charakterystyczna ustno-twarzowa dystonia związana z mową, - w MRI nadmiar żelaza w jądrach podstawnych | Niepełnosprawność ruchowa pogłębia się wraz z przybywaniem lat. Możliwe także pogorszenie sprawności umysłowej oraz zaburzenia zachowania. Średnia długość życia jest zmienna. Po wdrożeniu leczenia objawowego, pacjenci dożywają okresu późnej dorosłości. |
Aceruloplazminemia – ang. Aceruloplasminemia | - początek objawów od 2. do 6. dekady życia, - akumulowanie żelaza nie tylko w mózgu, ale i w narządach wewnętrznych np. w wątrobie, - triada objawów: zwyrodnienie siatkówki, cukrzyca i zaburzenia neurologiczne (dystonia twarzy i szyi, dyzartria, drżenie, pląsawica, ataksja i kurcz powiek - blefarospazm), - obniżone stężenia miedzi i żelaza w surowicy krwi oraz wysokie stężenie ferrytyny mogą pomóc w odróżnieniu aceruloplminemii od pozostałych postaci NBIA, - w MRI zmiany zlokalizowane w gałce bladej, prążkowiu, wzgórzu i jądrze zębatym, a ponadto w wątrobie (zawartość żelaza większa w wątrobie niż w jądrach podstawnych). | U większości osób trzy główne objawy (zwyrodnienie siatkówki, cukrzyca i choroba neurologiczna) pojawiają się po raz pierwszy w wieku dorosłym. Średnia długość życia jest zmienna. Po wdrożeniu leczenia objawowego, pacjenci dożywają okresu późnej dorosłości. |
Diagnostyka choroby
Postawienie diagnozy nie jest łatwe. Proces diagnostyczny powinien się rozpocząć przeprowadzeniem rzetelnego wywiadu z rodziną pacjenta, wykonaniem dokładnego badania fizykalnego i pełnego neurologicznego (dystonie, parkinsonizm, spastyczność, ocena chodu, mowy, odruchy patologiczne). Zlecane są również podstawowe badania krwi (m.in. akantocyty w rozmazie) oraz badania obrazowe jak rezonans magnetyczny ("tygrysie oko", złogi żelaza w jądrach podstawnych, zaniki mózgu i/lub móżdżku itd.) oraz neurofizjologiczne (elektroencefalogram, elektromiografia, elektroretinografia, wzrokowe potencjały wywołane). Należy wykonać również badanie okulistyczne. Dodatkowo niezbędna jest ocena stanu odżywienia, jak również konsultacje z neurologiem dziecięcym, pediatrą, fizjoterapeutą, dietetykiem, terapeutą karmienia, neurologopedą oraz terapeutą zajęciowym.
Potwierdzeniem diagnozy jest wynik badania genetycznego (badanie pojedynczego genu powodującego określoną NBIA lub też panel wielogenowy). Rodzina powinna zostać objęta opieką genetyka klinicznego w poradni genetycznej. Możliwe jest wykrywanie nosicielstwa mutacji jeśli znana jest mutacja powodująca NBIA w danej rodzinie. Większość chorych posiada rodzica z mutacją.
Potwierdzeniem diagnozy jest wynik badania genetycznego (badanie pojedynczego genu powodującego określoną NBIA lub też panel wielogenowy). Rodzina powinna zostać objęta opieką genetyka klinicznego w poradni genetycznej. Możliwe jest wykrywanie nosicielstwa mutacji jeśli znana jest mutacja powodująca NBIA w danej rodzinie. Większość chorych posiada rodzica z mutacją.
Diagnostyka różnicowa
W diagnnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę choroby, których przebieg kliniczny jest podobny do NBIA. Należy różnicować także poszczególne podtypy między sobą. Niekiedy na obraz choroby mogą nakładać się inne zespoły.
PODTYP | RÓŻNICOWANIE |
Neurodegeneracja związana z kinazą pantotenową – ang. Pantothenate kinase-associated neurodegeneration (PKAN) – NBIA 1; dawniej choroba Hallervordena-Spatza | Klasyczny PKAN: - sprzężona z chromosomem X niepełnosprawność intelektualna z malformacją Dandy-Walkera - alfa_l fuscydoza, - zespół Leigha, - niemowlęca dysrofia neuronalna Atypowy PKAN - parkinsonizm o wczesnym początku - pierwotne rodzinne wapnienie mózgu, - zespół Steele-Richardson-Olzewski (postępujące porażenie nadjądrowe), - aceruloplazminemia, - neuroferrytynopatia, - pierwotne choroby psychiatryczne - zespoły neuroakantocytowe |
Neurodegeneracja związana z fosfolipazą A2 – ang. Phospholipase A2-associated neurodegeneration (PLAN) – NBIA 2A i 2B | - miopatia, - rdzeniowy zanik mięśni, - ceroidolipofuscynoza neuronalna, - zespół ataksja-teleangiektazja, - dziedziczna związana z KIF1A paraplegia spastyczna, |
Neurodegeneracja związana z białkiem błony mitochondrialnej – ang. Mitochondrial membrane protein-associated neurodegeneration (MPAN) – NBIA 4 | - pozostałe NBIA, zwłaszcza BPAN, PKAN i PLAN |
Neurodegeneracja związana z białkiem beta-śmigłowym – ang. Beta-propeller protein-associated neurodegeneration (BPAN) – NBIA 5 | - zespół Retta, - zespół Angelmana, - alfa-fuscydoza, - encefalopatie niemowlęce np. zespół Dravet, zespół Westa, zespół Lennoxa-Gastauta, padaczka ze stanem elektrycznym podczas snu wolnofalowego, padaczka gelastyczna (napady śmiechu nieadekwatne do sytuacji), zespół Kozhevnikova-Rasmussena, zespół Landau-Kleffnera, wczesnoniemowlęca encefalopatia padaczkowa |
Neurodegeneracja związana z hydroksylazą kwasów tłuszczowych – ang. Fatty acid hydroxylase-associated neurodegeneration (FAHN) | - pozostałe postacie NBIA, - ataksja rdzeniowo-móżdżkowa, - dziedziczna spastyczna paraplegia, - monogeniczna choroba Parkinsona lub zespół dystonia-parkinsonizm o początku w młodym wieku, - zespół McLeoda, - dystonia wrażliwa na dopaminę, - leukodystrofie - dystonia wrażliwa na biotynę, - zespół NARP i zespół Leigha, - kwasica glutarowa, - poinfekcyjna/autoimmunologiczna martwica prążków, - choroba Huntingtona, - ceroidolipofuscynoza neuronalna, - choroba Niemanna-Picka typ C |
Neurodegeneracja związana z syntazą koenzymu A – ang. Coenzyme A synthase protein-associated neurodegeneration (CoPAN) – NBIA 6 | - pozostałe NBIA |
zespół Kufor-Rakeb – ang. Kufor-Rakeb syndrome | - pozostałę NBIA, - parkinsonizm, - zaburzenia psychiatryczne |
zespół Woodhause-Sakati – ang. Woodhouse-Sakati syndrome | - niedobór hormonu uwalniającego gonadotropinę, - zespół Gordon Holmes, - łysienie, neuropatia, endokrynopatia, - progeria Hutchinsona-Glifforda, - zespół Cockayne, - zespół Mohr-Tranebjaerg, - pozostałe NBIA, - dystonie, - zespół Perrault, - głuchota i dziedziczna utrata słuchu |
Neuroferrytynopatia – ang. Neuroferritinopathy, NBIA 3 | - choroba Huntingtona, - ataksja rdzeniowo-móżdżkowa 17 oraz 2 i 3, - pierwotna dystonia o wczesnym początku, - choroba Niemanna-Picka typu C, - zaburzenia mitochondrialne, - pozostałe NBIA, - pląsawica-akantocytoza |
Aceruloplazminemia – ang. Aceruloplasminemia | - PKAN, - neuroferrytynopatia, - choroba Wilsona, - choroba Menkesa, - choroba Huntingtona, - zanik zębatoczerwienny pallidoniskowzgórzowy, (choroba Naito-Oyanagi), - młodzieńcza choroba Parkinsona, - ataksje rdzeniowo-móżdżkowe, - dystonie, - działanie toksyn |
Możliwości leczenia
Postępowanie terapeutyczne jest paliatywne, czyli objawowe, mające na celu poprawę jakości życia. Na chwilę obecną nie są znane metody leczenia przyczynowego, a leczenie objawowe nie wpływa na zahamowanie progresji choroby. Poniżej przedstawiono ogólne zasady wspomagania stanu zdrowia pacjentów. Dobór metod leczenia jest uzależniony od podtypu choroby i stanu pacjenta.
Zaleca się farmakoterapię spastyczności (sirdalud, relanium, gabapentin, depakine, clonazepam, luminal) i zaburzeń psychiatrycznych (chlorprotiksen, promazin, haloperidol, benzodiazepiny). W przypadku dystonii podawany jest baklofen - w formie doustnej, jak również przez pompę do kanału kręgowego. Nie są to jednak metody w 100% skuteczne. Dystonie mogą być łagodzone w niewielkim stopniu iniekcjami botulinowymi (w wyższych dawkach) oraz dzięki głębokiej stymulacji mózgu (ang. deep brain stimulation, DBS).
Podawanie lewodopy czy bromokryptyny z powodu dystonii uogólnionej, w rzadkich przypadkach nasilało objawy ruchowe. Jeśli takie leczenie nie jest skuteczne, wówczas można wdrożyć tryhexyfenidyl. Okresową poprawę można uzyskać przez leczenie chlorpromazyną lub hemineuryną. Dystonie mogą trwać nawet do kilku tygodni. Istotne jest zatem postępowanie przeciwbólowe oraz dokładne zdiagnozowanie źródła bólu np. utajone krwawienie z przewodu pokarmowego, zaparcia, infekcje układu moczowego, bądź też utajone złamania kości (osteopenia u osób, które są unieruchomione przez chorobę oraz silne dystonie stwarzają szczególne ryzyko takich złamań).
Zaleca się również suplementację witaminą B5 - kwasem pantotenowym - w dawce 1-3 gramów dziennie, ale nie ma jeszcze dowodów na to, że jej podawanie wpływa na zahamowanie choroby. Ponadto podawane są chelatory żelaza z gałki bladej np. Ferriprox (deferipron), jednak z niewielkim pozytywnym skutkiem terapeutycznym. W fazie projektu jest syntetyczna PANK2 dla pacjentów z NBIA, która wynika z niedoboru kinazy pantotenowej 2.
Na późniejszym etapie choroby z powodu poważnych zaburzeń połykania konieczne będzie karmienie przez sondę dożołądkową lub przezskórną endoskopową gastrostomię. Jednakże wsparcie żywieniowe jest istotne już od samego początku choroby, ponieważ zaburzenia ruchowe generują wysokie zapotrzebowanie na kalorie, których niedobór doprowadzi do wychudzenia i wyniszczenia organizmu. Istotna jest także profilaktyka zaparć (błonnik, właściwe nawodnienie organizmu, środki poprawiające perystaltykę jelit).
Z powodu narastającej niewydolności oddechowej i dużego ryzyka zachłystowego zapalenia płuc, konieczne bywa założenie tracheostomii oraz odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych za pomocą ssaka.
U osób z NBIA dochodzi do postępującego osłabienia wzroku, dlatego też jest istotne przeprowadzanie systematycznych badań okulistycznych i wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Dużą rolę w poprawie samodzielności i możliwości ruchowych odgrywa indywidualnie dobrana kinezyterapia, terapia przeciwzachłystowa, ćwiczenia oddechowe, zwiększające zakres ruchu, proprioceptywne torowanie, ćwiczenia równowagi (statycznej i dynamicznej) oraz trening pęcherza moczowego.
Choroba ma charakter postępujący. Już po kilku latach pacjenci wymagają stałej opieki drugiej osoby, specjalistycznej pielęgnacji oraz nadzoru lekarskiego w domu. W sytuacji pogorszenia stanu zdrowia, konieczna będzie hospitalizacja.
Opracowano na podstawie:
- Kmieć T. et all. Choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego związana z odkładaniem żelaza w mózguNBIA - Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation: postacie: PKAN i MPANObjawy kliniczne, przyczyny i leczenie. (dawniej choroba Hallervordena-Spatza). Wykład na Konferencji Chorób Rzadkich 2016 r.
- Hogarth P. Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation: Diagnosis and Management. J Mov Disord. 2015 Jan; 8(1): 1–13.
- Gregory A., Hayflick S. Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation Disorders Overview. GeneReviews. Initial Posting: February 28, 2013; Last Revision: April 24, 2014.
- GHR. gen PANK2
- GHR. gen PLA2G6
- GHR. gen C19orf12
- NBIACURE.ORG. Materiały informacyjne o poszczególnych typach NBIA. dostęp 27.05.18 r.
- Orphanet. NBIAs. dostęp 29.05.18 r.
- Kmieć T. Encefalopatia z odkładaniem żelaza w mózgu. Opieka paliatywna nad dziećmi. 2007; 8:121-124.
↧
I Ogólnopolskie Spotkanie Chorych na FOP (Fibrodysplasia Ossificans Progressiva) - 23 maj 2018 r.
Moja "przygoda" z FOP zaczęła się pod koniec 2011 r., kiedy na jeden z portali internetowych opisywałam tę chorobę. Drugi raz, już z mocniejszym zainteresowaniem, zajęłam się nią na studiach magisterskich, pisząc pracę pt. Ocena funkcjonowania chorych na fibrodysplazję i obciążenia opieką ich rodzin. Moja grupa badana liczyła wówczas zaledwie 14 osób... Teraz, po sześciu latach od tej chwili - liczba ta się powiększyła o kolejne 9. Przez lata Rodziny chorych poszukiwały lekarzy, którzy zainteresowaliby się problematyką postępującego kostniejącego zapalenia mięśni. Po dużych wysiłkach udało się: Rzeszów, Kliniczny Szpital Wojewódzki, II Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, lek. med. Małgorzata Dąbrowska, specjalista pediatrii i reumatologii.
W Rzeszowie, dnia 23 maja 2018 r. odbyło się I Ogólnopolskie spotkanie pacjentów chorych na postępujące kostniejące zapalenie mięśni ang. fibrodysplasia ossificans progressiva, FOP. Było ono połączone z wizytą profesora Fredericka Kaplana, który jest światowym ekspertem od FOP i chorób pokrewnych. Ponadto otworzyło możliwość naukowej współpracy pomiędzy lekarzami z Rzeszowa a firmą Regeneron, aktualnie zajmującą się badaniem wpływu terapii przeciwciałem monoklonalnym blokującym aktywinę A, na przebieg FOP. Polscy pacjenci będą uczestniczyć w próbach klinicznych.
 |
| Społeczność FOP |
 |
| Z Tomkiem i jego Mamą |
Warto nadmienić, że dnia 15 stycznia 2018 r. z inicjatywy rodziców dzieci chorych na FOP, powstało stowarzyszenie FOP Polska. Zrzesza ono chorych na postępujące kostniejące zapalenie mięśni i ich rodziny. Aktualnie w Polsce znanych jest 23 chorych. W grupie tej są zarówno dzieci, jak i osoby dorosłe. Najmłodsze, na chwilę obecną ma 4 lata, a najstarszy dorosły - 57 lat. FOP Polska to również grupa wsparcia. Chorzy za pośrednictwem mediów społecznościowych wymieniają się informacjami i doświadczeniami związanymi z FOP. Stanowią dla siebie ogromne wsparcie nie tylko merytoryczne, ale i emocjonalne.
STOWARZYSZENIE FOP POLSKA
Mysliwska 57/19,
30-718 Krakow,
mail: fop.polska@gmail.com
telefon kontaktowy: 693456308
(przyjmowane są wyłącznie osoby bezpośrednio związane z FOP (chorzy z potwierdzonym rozpoznaniem oraz ich najbliższa rodzina)
↧
↧
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Choroba Creutzfeldta-Jakoba to rzadko występująca śmiertelna choroba neurodegeneracyjna, która jest jednocześnie najczęściej spotykaną zakaźną encefalopatią gąbczastą wśród ludzi. Opisana została po raz pierwszy przez Hansa Gerharda Creutzfeldta oraz Alfonsa Jakoba. Za jej przyczynę uznaje się priony - białkowe cząsteczki zakaźne. Istnieje też odmiana choroby, która może zostać przeniesiona z bydła na człowieka (tzw. choroba wściekłych krów). Priony wnikają do białek o prawidłowej budowie, gromadzą się w komórkach mózgu, doprowadzając do ich uszkodzenia, a struktura zwyrodnienia prionowego mózgu przypomina gąbkę. Aby rozpoznać chorobę Creutzfeldta-Jakoba niezbędne jest rozpoznanie szybko postępującej demencji. Wcześniej mogą jednak występować objawy neuropsychiatryczne, które utrudniają jednoznaczne, szybkie rozpoznanie. Na chwilę obecną choroba jest niewyleczalna i śmiertelna. Wdrażane jest postępowanie objawowe, paliatywne.
Synonimy:
- ang. Creutzfeldt-Jakob disease, CJD
- ang. "mad cow" disease - choroba wściekłych krów,
- choroba szalonych krów.
Numery w klasyfikacjach
Rozpowszechnienie: 0,6 - 1,5 : 1000 000 osób: w Polsce 0,25:1 000 000, co może oznaczać, że choroba jest niedodiagnozowana.
- 85% przypadków choroby jest sporadycznych, co oznacza, że ich wystąpienie jest zupełnie przypadkowe i nie stwierdzono czynników ryzyka u danej osoby,
- 10% ma podłoże genetyczne, związane z mutacją genu PRPN (locus20p13) występującą rodzinnie, dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący,
- 5% wynika z błędów jatrogennych np. podczas wykonywania procedur medycznych oraz może być tzw. wariantem CJD, który występuje po spożyciu mięsa chorych krów u osób z tzw. polimorfizmem PRPN; oporność na vCJD jest związana z konkretnym ludzkim antygenem leukocyarnym kodowanym przez gen HLA-DQB1 zlokalizowany na ramieniu krótkim chromosomu 6 w pozycji 21, miejscu 32; obecność allelu DQ7 prawdopodobnie chroni przed vCJD.
Przyczyny i dziedziczenie
Jak wspomniano wyżej, etiologia choroby jest różnorodna. W zależności od postaci CJD opisano następujące przyczyny:
- białka prionowe, powstające z komórek PrPc, normalnie występujących w tkankach organizmu człowieka; jeśli ich cząsteczka ulega przestrzennym zmianom, wtedy stają się białkiami infekcyjnymi, które gromadzą się w mózgu jako izoformy prionu PrPSc, co doprowadza do zwyrodnienia (neurodegeneracji) i uszkodzenia jego budowy, przebiegającej bez reakcji zapalnej czy odpornościowej (sporadyczna CJD),
- mutacje genu PRNP, zlokalizowanego na ramieniu krótkim chromosomu 20, w pozycji 13; który zawiera instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka prionowego PrP; PrP jest białkiem aktywnym w mozgu i innych tkankach; jego funkcje nie są jeszcze dokładnie poznane, ale przypuszcza się, ż bierze udział w transporcie miedzi, chroni komorki nerwowe, a także uczestniczy w wytwarzaniu synaps; osoby będące homozygotami kodonu 129MetMet genu białka prionu są szczególnie wrażliwe na zakazenie prionami; mutacja wywołująca chorobę jest dziedziczona autosomalnie dominująco,
- poprzez brudne narzędzia chirurgiczne wykorzystywane do przeprowadzania zabiegów okulistycznych (przeszczep rogówki) i neurochirurgicznych (np. przeszczep opony twardej) oraz terapie preparatami hormonu wzrostu i hormonalnymi wyciągami w leczeniu niepłodności, które zostały przypadkowo skażone, bądź też po przetoczeniu krwi od osoby z warianem CJD (postać jatrogenna),
- zjedzenie skażonego mięsa wołowego lub jego przetworów takich jak żelatyna, uzyskanych od krów chorych na BSE (ang. bovinespongiform encephalopathy; gąbczasta encefalopatia bydła, „choroba wściekłych krów"); tą postać choroby określa się jako wariant CJD (w wyniku przepasażowania BSE na człowieka).
Objawy
 |
| Obraz histopatologiczny CJD https://www.livescience.com/34717-creutzfeldt-jakob-disease.html |
Okres inkubacji choroby, czyli czas od wniknięcia prionów do wystąpienia pierwszych objawów, wynosi od kilku do kilkunastu lat. Dolegliwości zwykle pojawiają się między 5. a 7. dekadą życia i mają charakter neuropsychiatryczny. Mogą wtedy występować: chwiejność emocjonalna, depresja, zaburzenia lękowe, omamy i inne objawy psychotyczne.
Charakterystyczne jest wystąpienie oznak szybko postępującego otępienia, m.in. wyraźna zmiana osobowości i zachowania, zaburzenia poznawcze np. trudności z zapamiętywaniem, uczeniem się, dezorientacja. Ponadto doskwierają zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie oraz mioklonie, drżenia, niezbornoć ruchowa, niedowłady kończyn, zaburzenia równowagi, a także napady padaczkowe. Obserwuje się zaburzenia mowy i wzroku (określane jako zespół Heidenheina). Osoba chora ma ponadto trudności z pisaniem i rozumieniem słów.
Progresja choroby jest szybka i cechuje ją niekorzystne rokowanie. W krańcowym stadium CJD może rozwinąć się mutyzm akinetyczny, czyli nieprawidłowy stan, w którym pacjent jest przytomny, wodzi oczami, ale nie jest w stanie nawiązač kontaktu z otoczeniem, czy też się poruszać. Zgon następuje w teminalnym stadium choroby około 6 miesięcy do 2 lat od wystąpinia pierwszych objawów. Rzadko CJD ma powolny, długoletni przebieg. Najczęstszą przyczyną zgonu jest odoskrzelowe zapalenie płuc.
 |
| Płat czołowy w CJD (od lewej - z i bez opon mózgowych) https://www.livescience.com/34717-creutzfeldt-jakob-disease.html |
Kryteria diagnostyczne choroby Creutzfeldta-Jakoba według Światowej Organizacji Zdrowia:
I. Postępujące otępienie
IIA. Mioklonie
IIB. Zaburzenia wzrokowe lub móżdżkowe
IIC. Objawy piramidowe lub pozapiramidowe
IID. Mutyzm akinetyczny
IIIA. Typowy zapis EEG w każdym okresie choroby
IIIB. Obecność białka 14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym i czas trwania choroby < 2 lat
IIIC. Rutynowe badania nie wskazują na inną diagnozę
Możliwa sporadyczna CJD: I + 2/4 kryteria z II + czas trwania choroby < 2 lat
Prawdopodobna sporadyczna CJD: a. I + 2/4 kryteria z II + IIIA lub b. I + 2/4 kryteria z II + czas trwania choroby < 2 lat + IIIB
Kliniczne i laboratoryjne kryteria diagnostyczne choroby Creutzfeldta-Jakoba. Źródło: National CJD Research & Surveillance Unit (NCJDRSU), za Makowska M. 2013
Definitywna sporadyczna CJD
Typowy obraz neuropatologiczny i/lub stwierdzenie złogów PrP metodami immunohistochemicznymi, i/lub wykazanie odpornego na proteinazę K PrP metodą Western-blot, i/lub obecność włókienek powiązanych ze scrapie.
Prawdopodbna sporadyczna CJD
 |
| Przykładowe MRI w CJD (A - intensywność kory mózgowej płatów czołowych i potylicznych - cortical ribboning sign; B - hiperintensywność główek jądra ogoniastego po obu stronach) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1710121 |
1) mioklonie
2) objawy wzrokowe lub móżdżkowe
3) objawy piramidowe lub pozapiramidowe
4) mutyzm akinetyczny
oraz dodatni wynik co najmniej jednego z wymienionych testów:
1) typowy zapis EEG
2) obecność białka 14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym (czas trwania choroby <2 lata)
3) nieprawidłowości w obrazie rezonansu magnetycznego w obrębie jądra ogoniastego lub/i skorupy w obrazowaniu dyfuzji (DWI-MR) lub w sekwencji inwersji i powrotu MR (FLAIR)
i inne badania nie sugerują alternatywnego rozpoznania.
Możliwa sporadyczna CJD
Postępujące otępienie oraz co najmniej dwa z czterech wymienionych objawów:
1) mioklonie
2) objawy wzrokowe lub móżdżkowe
3) objawy piramidowe lub pozapiramidowe
4) mutyzm akinetyczny
oraz brak wyników pozytywnych dla któregokolwiek z testów laboratoryjnych, które klasyfikowałyby przypadek jako„prawdopodobny", oraz czas trwania choroby <2 lata i inne badania nie sugerują alternatywnego rozpoznania.
Jatrogenna CJD
Postępujące objawy móżdżkowe u pacjentów leczonych preparatami uzyskanymi z ludzkich przysadek mózgowych lub sporadyczna CJD z obecnym czynnikiem ryzyka, np. przeszczep opony twardej.
Rodzinna CJD
Potwierdzona lub prawdopodobna CJD oraz potwierdzona lub prawdopodobna CJD u krewnego pierwszego stopnia i/lub zaburzenia neuropsychiatryczne oraz mutacja w genie kodującym białko PrP.
Diagnostyka choroby
 |
| Okresowo występujące kompleksy fal ostrych https://www.slideshare.net |
- neuroobrazowe np. rezonas magnetyczny (objaw poduszki wzgórza w wariancie CJD; podwyższony sygnał w obrębie kory mózgu, zmiany we wzgórzu i prążkowiu w przypadkach sporadycznych; zmiany wyraźniejsze w miarę progresji choroby),
- elektroencefalogram (zmieniający się obraz wraz ze stopniem zaawansowania choroby np. rozlane spowolnienie fal mózgowych i rytmiczna aktywność delta w okolicach czołowych we wczesnym etapie choroby; okresowo występujące fale wolne i ostre o amplitudzie 0,5-2Hz w późnym stadium; zapis areaktywny lub śpiączki alfa w stadium terminalnym; brak podobnych zmian w przypadku wariantu choroby; w postaci jatrogennej - zmiany ogniskowe wynikające z uszkodzeń,
- punkcja lędźwiowa z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego (obecność białek PrPSc metodą RT-QuIC; poziom białka 14-3-3 i tau; badanie PCMA (replikacja prionów in vitro),
- badanie poziomu białka S100 we krwi.
Pene rozpoznanie uzyskuje się po badaniu histopatologicznym, w którym stwierdza się triadę objawów: zmiany gąbczaste, rozplem astrogleju oraz utratę neuronów. Aby wykonać to badanie konieczne jest wykonanie biopsji mózgu. Badania wykonuje się również pośmiertnie. W przypadku podejrzenia wariantu CJD, pomocne jest wykonanie biopsji i badania histopatologicznego migdałka podniebiennego.
Diagnostyka różnicowa
Należy wziąć pod uwagę choroby wywołane prionami, takie jak:
- chorobę Gerstmanna-Sträusslera-Scheinkera,
- śmiertelną rodzinną bezsenność,
- kuru (czynnik różnicujący: brak otępienia),
Możliwości leczenia
Choroba jest niewyleczalna. Wdrażane jest leczenie objawowe i wspierające. W przypadku mioklonii zaleca się stosowanie klonazepamu i kwasu walproinowego, a w terapii bólu - opioidy. Jeśli występują trudności z połykaniem i przyjmowaniem posiłków, należy dożylnie uzupełnić niedobór płynów, a także rozpocząć leczenie żywieniowe, podając indywidualnie dobrane mieszanki przez sondę lub przezskórną endoskopową gastrostomię. Pacjent powinien być pod opieką doświadczonego neurologa. Ponadto wymaga stałej opieki drugiej osoby.
Profilaktyka rozprzestrzeniania się CJD
Ryzyko przeniesienia CJD na drugą osobę jest bardzo niskie. Osoby chore i z grup ryzyka (dodatni wywiad rodzinny, stan po przeszczepie twardówki) nie powinny być dawcami krwi, tkanek i narządów. Zwiększone ryzyko transmisji prionów dotyczy również pracowników ochrony zdrowia, opiekunów osób chorych oraz pracowników zakładów pogrzebowych dokonujących zabiegow higienicznych przy ciele zmarłego. Priony nie giną podczas normalnej sterylizacji poprzez wyparzenie, wygotowanie i pranie.
Osoby narażone na infekcję prionową powinny:
- każdorazowe zranienie zabezpieczyć wodoodpornym opatrunkiem,
- stosować środki ochrony osobistej jak rękawiczki, fartuch, i gogle (lub maska chirurgiczna z ochronnym wizjerem na oczy) podczas wykonywania czonności przy pacjencie np. pobieranie krwi, czy płynu mózgowo-rdzeniowego; zabiegi higieniczne,
- unikać bezpośredniego kontaktu oraz zakłuć narzędziami i igłami zabrudzonymi krwią lub innymi tkankami osoby chorej (natychmiastowe wyrzucanie igieł i ostrzy do blisko położonego pojemnika twardościennego na odpady medyczne, stosowanie sprzętu jednorazowego użytku),
- stosowanie jednorazowej bielizny pościelowej i innych materiałów ściernych (ręczniki, chusteczki) do pielęgnacji ciala pacjenta,
- wykorzystane instrumentarium chirurgiczne wstępnie dezynfekować w nierozcieńczonym preparacie chlorowym przez godzinę lub dłużej, a następnie poddać sterylizacji w autoklawie w wodzie destylowanej przez conajmniej godzinę w 132-134 stopniach Celsjusza.
Na podstawie:
- Berent D. et all. Choroba Creutzfeldta-Jakoba w praktyce psychiatrycznej – opis przypadków postaci ataktycznej i Heidenhaina. Psychiatr. Pol. 2014; 48(1): 187–194
- Makowska M. Choroba Creutzfeldta-Jakoba − współczesne metody diagnostyki. © Aktualn Neurol 2013, 13 (3), p. 195–200
- Creutzfeldt-Jakob Disease Fact Sheet, NINDS, Publication date May 2018.
- National Organization for Rare Disorders Dostęp z dn. 30.06.2017 r.
- Orphanet Dostęp z dn. 30.06.2017 r.
- CJD. OMIM. Dostęp z dn. 11.08.2018r.
↧
Choroba moyamoya
Choroba moyamoya to rzadko występująca arteriopatia, która obejmuje w szczególności tętnice szyjne wewnętrzne i ich odgałęzienia. Są to naczynia odpowiadające za zaopatrzenie mózgu w tlen i substancje odżywcze. W przebiegu choroby dochodzi do zwężenia tętnic, co skutkuje zmniejszeniem przepływu krwi przez mózg. Aby to kompensować, organizm wytwarza krążenie oboczne pod postacią sieci nowych naczynek krwionośnych, które niestety są bardzo delikatne i kruche. Jest on widoczny w obrazie angiografii mózgu, który przedstawia naczynia ułożone we wzór kłębów dymu, skąd też pochodzi japońska nazwa choroby moyamoya - „coś mglistego jak kłęby dymu". Pierwsze objawy choroby występują u dzieci lub w późnej dorosłości i mogą przypominać przejściowe epizody niedokrwienne, jak również być przyczyną udarów, trudności poznawczych czy napadów drgawkowych. Nierzadko dochodzi również do wytworzenia się tętniaków naczyń mózgowych, które mogą pękać i stanowić zagrożenie życia (krwawienie do mózgu). U niektórych pacjentów występuje niepełnosprawność intelektualna. Dotychczas nie opracowano żadnej terapii przyczynowej choroby. Postępowanie jest objawowe i podtrzymujące.
Synonimy:
- ang. Moyamoya disease (MMD) - choroba Moyamoya (określenie stosowane jeśli nie zidentyfikowano przyczyny choroby),
- ang. Moyamoya syndrome (MMS) - zespół Moyamoya (jeśli choroba towarzyszy takim stanom jak anemia sierpowata, czy neurofibromatoza),
- ang. cerebrovascular moyamoya disease - mózgowo-naczyniowa choroba moyamoya,
- ang. progressive intracranial arterial occlusion - postępująca wewnątrzczaszkowa okluzja tętnicza,
- ang. progressive intracranial occlusive arteropathy - postępująca wewnątrzczaszkowa okluzyjna arteriopatia,
- ang. spontaneous occlusion of the Circle of Willis - spontaniczna okluzja koła tętniczego Willisa.
Numery w klasyfikacjach:
OMIM | ORPHA | ICD-10 |
| 252350 607151 608796 614042 | 2573 | I67.5 |
Rozpowszechnienie: 1-9 : 1000 000.
Choroba moyamoya częściej występuje w populacji azjatyckiej, ale jest też notowana w innych populacjach świata. Zachorowalność w Japonii i Chinach oszacowano od 1 : 280000 do 1 : 89000; natomiast w Stanach Zjednoczonych 1 : 100 000. Chorobowość w Japonii wynosi od 1 : 30000 do 1 : 9,500.
Przyczyny i dziedziczenie
Dokładna przyczyna choroby nie jest poznana, ale uważa się, że etiologia może być wieloczynnikowa z istotnymi uwarunkowaniami genetycznymi. W Japonii opisywano przypadki rodzinnego występowania choroby (15% chorych). U niektórych pacjentów stwierdzono mutacje genu RNF213, zlokalizowanego na ramieniu długim chromosomu 17 (locus: 17q25.3), ale nie jest jasny jego udział w patomechanizmie choroby moyamoya.
Gen RNF213 koduje informacje dla prawidłowego wytwarzania białka o tożsamej nazwie: ang. ring finger protein 213. Białko to znajduje się we wszystkich tkankach organizmu, ale jego role nie zostały jeszcze dokładnie określone. Zawiera ono specyficzne regiony, określane jako domeny, które mogą sugerować pewne funkcje białka. Jedna z tych domen, nazwana finger RING, występuje w białkach posiadających aktywność enzymatyczną ligazy ubikwitynowej E3. Białka te są skierowane w proteiny, które mają zostać zdegradowane w komórkach. Proces degradacji białek jest zjawiskiem normalnym, którego celem jest usunięcie uszkodzonych lub niepotrzebnych białek oraz wspomaganie utrzymywania prawidłowego funkcjonowania komórek. Białka z domeną finger RING są zaangażowane w różne funkcje komórkowe, w tym ich wzrost i podział, przekazywanie sygnałów komórkowych i zaprogramowaną śmierć komórek (apoptoza).
Oprócz domeny finger RING, białko RNF213 zawiera też dwie domeny: AAA+ATP-azy. Białka z wymienionymi domenami regulują procesy rozwijania struktury białka, odwijania DNA lub transportowania cząsteczek w komórce.
Najprawdopodobniej białko kodowane przez gen RNF213 bierze udział w prawidłowym rozwoju naczyń krwionośnych, ale jeszcze jest niejasne dlaczego w przebiegu choroby dochodzi do ich zwężenia.
Oprócz domeny finger RING, białko RNF213 zawiera też dwie domeny: AAA+ATP-azy. Białka z wymienionymi domenami regulują procesy rozwijania struktury białka, odwijania DNA lub transportowania cząsteczek w komórce.
Najprawdopodobniej białko kodowane przez gen RNF213 bierze udział w prawidłowym rozwoju naczyń krwionośnych, ale jeszcze jest niejasne dlaczego w przebiegu choroby dochodzi do ich zwężenia.
Z nieznanych przyczyn u pacjentów z chorobą moyamoya występuje podwyższony poziom białek zaangażowanych we wzrost komórek i tkanek, a tym samym - wzrost naczyń krwionośnych (zwany angiogenezą). Przypuszcza się, że nadmiar tych białek może odpowiadać za pojawienie się sieci naczyń obocznych, charakterystycznych dla choroby moyamoya. Jednakże nie wiadomo, czy to od mutacji RNF213 zależna jest nadprodukcja tych białek.
 |
| Unaczynienie mózgu źródło: Neuropsychologia.org |
Mutacje wywołujące chorobę moyamoya są dziedziczone na różne sposoby. Wśród japońskich rodzin stwierdzono dziedziczenie autosomalne dominujące z niepełną penetracją. W pozostałych przypadkach opisywano autosomalny recesywny sposób dziedziczenia, a także sprzężony z chromosomem płci. Etiologia choroby u wielu pacjentów może być złożona i wieloczynnikowa.
Obraz kliniczny jest niejednoznaczny, a objawy mogą sugerować zupełnie inne rozpoznanie. W odniesieniu do choroby moyamoya opisuje się dwa okresy, w których stwierdza się objawy choroby. Pierwszy z nich dotyczy dzieci w wieku od 5. do 9. roku życia, a drugi - osób dorosłych około 3.-4. dekady życia. Nieprawidłowe zmiany naczyniowe pojawiają się zwykle obustronnie, ale zdarzają się również tylko po jednej stronie. Objawy choroby moyamoya są bardzo zmienne - od braku objawów, po poważne zaburzenia neurologiczne wynikające z przemijającego niedokrwienia (brak dopływu krwi do mózgu) lub krwotoków do mózgu. Kruche naczynia krwionośne rosną w miarę upływu czasu i mogą skutkować wytworzeniem się tętniaków lub pękać, co doprowadzi do krwawienia śródmózgowego, będącym stanem zagrożenia życia. Krwotoki z pękniętych małych naczyń mózgowych częściej dotyczą dorosłych, co ma związek z występowaniem nadciśnienia tętniczego w tej grupie wiekowej. U dzieci mogą wystąpić zaburzenia rozwojowe (sporadycznie), objawy niedokrwienia mózgu, bóle głowy, napady padaczkowe, ruchy mimowolne.
Objawy niedokrwienia mózgu
- niewyraźna, bełkotliwa mowa lub niemożność wypowiadania słów,
- trudności z rozumieniem czyjejś mowy,
- opadanie kącika ust,
- niewyraźne widzenie zwykle w jednym oku,
- bardzo silny ból głowy, nierzadko o charakterze kłującym,
- osłabienie siły po jednej stronie ciała,
- niepewny chód, przypominający chód po upojeniu alkoholowym.
Objawy krwawienia do mózgu
- ostry, silny ból głowy (np. w okolicy oka lub czoła) niepoddający się leczeniu farmakologicznemu,
- anizokoria - różna wielkość źrenic; poszerzenie źrenicy w oku po stronie krwawienia śródmózgowego,
- zaburzenia widzenia,
- nudności i wymioty,
- niedowład połowiczy (w obrębie twarzy (opadanie powieki i kącika ust) i kończyn po jednej stronie),
- napad drgawkowy,
- zaburzenia świadomości,
- utrata przytomności i śpiączka.
 |
| "Kłęby dymu" w angiografii https://healthjade.com/moyamoya-disease/ |
U niektórych pacjentów występuje niepełnosprawność intelektualna. Ponadto utrzymują się bóle głowy i zawroty głowy, padaczka, pląsawica i spadek możliwości poznawczych. Jeśli pacjent nie jest leczony, choroba niekorzystnie postępuje w czasie.
Postawienie diagnozy nie jest łatwe z uwagi na niską częstość występowania i nietypowe objawy, które mogą zostać mylnie odebrane jako udar, czy krwawienie mózgu. Rozpoznanie stawia się w oparciu o objawy kliniczne i wyniki badań obrazowych jak angiografia naczyń mózgowych (lub też angiografia rezonansu magnetycznego).
Procesem chorobowym objęte są tętnice szyjne wewnętrzne nad wyrostkiem pochyłym i ich bliższe odgałęzienia. Obraz w angiografii przypomina kłęby dymu, obrazujące oboczną sieć naczyń krwionośnych, które rozwijają się przy nieprawidłowo zwężonych naczyniach tętniczych.
Choroba moyamoya może przebiegać jako schorzenie izolowane lub razem z innymi chorobami (zespół moyamoya), jak anemia sierpowata/aplastyczna, neurofibromatoza typu 1, zespół Downa, choroba Gravesa-Basedova, leptospiroza, gruźlica, anemia Fanconiego, stwardnienie guzowate, zespół Aperta, zespół Marfana, choroba Hirschsprunga, miażdżyca tętnic, nadciśnienie tętnicze, koarktacja aorty, urazy czaszki, uszkodzenia związane z radioterapią, guzy w okolicy siodła tureckiego czy też obecność antykoagulantu toczniowego. Powinny być one zdiagnozowane i odpowiednio leczone.
Diagnostyka różnicowa choroby moyamoya powinna obejmować:
U dzieci:
- rozwarstwienie naczyń krwionośnych szyjnych lub mózgowych (spontaniczne lub spowodowane urazem i krwawieniem do ściany naczynia, co powoduje jego zwężenie i powstanie skrzepu),
- anemię sierpowatą (powodująca zakrzepy w dużych naczyniach mózgowych),
- stany zapalne naczyń krwionośnych.
U dorosłych:
- przemijające ataki niedokrwienne mózgu,
- miażdżyca naczyń tętniczych,
- skrzepliny pochodzące z serca lub zwężonych naczyń,
- inne przyczyny krwawień śródmózgowych.
Na chwilę obecną nie opracowano leku, który zapobiegałby zwężaniu się istotnych naczyń krwionośnych, jednak wczesne wykrycie choroby i wdrożenie odpowiedniej terapii poprawia przeżycie pacjenta.
Chory powinien być pod opieką wielospecjalistycznego zespołu medycznego, z uwzględnieniem neurologa, psychologa, psychiatry, kardiologa, hematologa, fizjoterapeuty i innych w zależności od potrzeb oraz chorób towarzyszących.
Celem leczenia farmakologicznego jest zapobieganie udarom, przemijającym epizodom niedokrwiennym oraz pogarszaniu się możliwości poznawczych. Wdrażane jest leczenie przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, dypirymidamol). U chorych z niestabilną chorobą wdrażane jest leczenie przeciwzakrzepowe np. warfaryna lub enoksaparyna. Jednakże z uwagi na ryzyko krwawień w obrębie mózgu, nie są stosowane długoterminowo.
Blokery kanałów wapniowych są wykorzystywane w leczeniu bólów głowy, a ponadto zmniejszają ryzyko przemijających epizodów niedokrwiennych. Powinny być jednak ostrożnie dawkowane z powodu ryzyka obniżenia ciśnienia tętniczego i wystąpienia udaru niedokrwiennego.
Jeśli rozwiną się napady padaczkowe, wówczas zaleca się wdrożenie leków przeciwdrgawkowych zgodnie z zasadami leczenia padaczki. Należy też uwzględnić efekty uboczne poszczególnych leków, które mogą być podobne do objawów niedokrwienia mózgu.
Aby przywrócić prawidłowy przepływ krwi przez zwężone naczynia szyjne i mózgowe - wykonuje się zabiegi neurochirurgiczne polegające na ich poszerzeniu i wzmocnieniu. Prawdopodobnie zmniejszenie ryzyka udaru niedokrwiennego i pogorszenia zaburzeń poznawczych można uzyskać przez rewaskularyzację naczyń mózgowych technikami pośrednimi (u dzieci i młodszych pacjentów) oraz bezpośrednimi (u dorosłych). Czasem wykorzystuje się również techniki łączone.
Do technik pośrednich zaliczamy:
- synangiozę połowiczą - ang. pial synangiosis,
- encefalomiosynangiozę - ang. encephalomyosynangiosis (EMS),
- encefaloduroarteriosynangiozę - ang. encephaloduroarteriosynangiosis (EDAS),
- inwersję opony twardej - ang. dural inversion oraz inne.
Do najczęściej przeprowadzanych zabiegów bezpośrednich zalicza się wytworzenie zespolenia - czyli anastomozy - pomiędzy tętnicą skroniową a tętnicą środkową mózgu (ang. superficial temporal artery–middle cerebral artery anastomosis,STA-MC).
Po operacjach tych obserwowano długoterminową prewencję udarów zarówno u dzieci, jak i dorosłych poddanych leczeniu. Dyskusyjne są jednak wskazania i optymalny czas, w którym powinno się wdrożyć leczenie zabiegowe.
Należy podkreślić, że po ustabilizowaniu się stanu pacjenta po niedokrwieniu mózgu czy interwencji neurochirurgicznej, istotna jest indywidualnie dobrana fizjoterapia, terapia zajęciowa, zawodowa i logopedyczna.
Przeżycie pacjentów ulega wydłużeniu jeśli zostanie wdrożone leczenie. U dorosłych wskaźniki śmiertelności w chorobie moyamoya oszacowano na około 5%, a u dzieci 2%, a główną przyczyną zgonu jest krwotok z naczyń mózgowych.
***
6 maja - Dzień Choroby Moyamoya
Moyamoya.com na Facebooku (grupa anglojęzyczna)
Opracowano na podstawie:
- GHR. 2018: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/moyamoya-disease#synonyms
- GHR. RNF213 gene: https://ghr.nlm.nih.gov/gene/RNF213#
- Klijn K. Orphanet. 2015: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=EN&Expert=2573
- Knipe H., D'Souza D. Radiopedia: https://radiopaedia.org/articles/moyamoya-disease-1
- NORD.2018: https://rarediseases.org/rare-diseases/moyamoya-disease/
↧
Hiperkaliemiczne porażenie okresowe - choroba Gamstorp
Hiperkaliemiczne porażenie okresowe, jak nazwa wskazuje to zaburzenie przebiegające co jakiś czas, z powodu podwyższonego poziomu potasu we krwi. Porażeniem określa się w tym przypadku znaczne osłabienie mięśni lub ich paraliż będące skutkiem hiperpotasemii. Hiperkaliemiczne porażenie okresowe to rodzaj dziedziczonej autosomalnie dominująco kanałopatii sodowej, czyli nieprawidłowości w obrębie kanałów sodowych w błonach komórkowych mięśni. Choroba zwykle rozpoczyna się w wieku wczesnoszkolnym. Częstotliwość ataków, jak również ich siła i czas trwania są różne. Każda osoba choruje inaczej. Najczęściej dochodzi do przemijającego porażenia mięśni kończyn, a rzadziej - mięśni twarzy czy też mięśni oddechowych. Ataki mogą zostać sprowokowane takimi czynnikami jak np. zjedzenie posiłku bogatego w potas, stres, terapia glikokortykosteroidami, infekcje, znieczulenie i ciąża. Choroba pozostaje niewyleczalna, ale może być skutecznie kontrolowana. Należy bowiem unikać czynników wywołujących ataki.
Potas to jeden z istotniejszych elektrolitów, który warunkuje prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego, sercowo-naczyniowego i mięśni szkieletowych. Jego poziom w organizmie regulują głównie nerki. Potas dostarczany jest z pokarmami i płynami. Prawidłowe stężenie potasu we krwi mieści się w granicach od 3,6 do 5,2 mmol/l. Hiperkaliemia to stan, w którym stężenie potasu we krwi przekracza 5,2 mmol/l. Wyróżnia się hiperkaliemię łagodną: 5,3—5,9 mmol/l; umiarkowaną: 6,0—6,4 mmol/l i ciężką - ze stężeniem potasu powyżej 6,5 mmol/l.
- ang. Adynamia episodica hereditaria - dziedziczna okresowa adynamia,
- ang. Familial hyperPP - rodzinne hiperkaliemiczne porażenie okresowe,
- ang. Familial hyperkalemic periodic paralysis - rodzinne hiperkaliemiczne porażenie okresowe,
- ang. Gamstorp disease - choroba Gamstorp (od nazwiska Ingrid Gamstorp),
- ang. Gamstorp episodic adynamy - okresowa adynamia Gamstorp,
- ang. HYPP,
- ang. HyperKPP,
- ang. HyperPP,
- ang. Hyperkalemic PP,
- ang. Primary hyperPP - pierwotne hyperPP,
- ang. Primary hyperkalemic periodic paralysis - pierwotne hiperkaliemiczne porażenie okresowe
Numery w klasyfikacjach
OMIM | ORPHA | ICD-10 |
| 170500 | G72.3 |
Rozpowszechnienie: 1 : 200 000 urodzeń
Warto zaznaczyć, że hiperkaliemiczne porażenie okresowe częściej występuje u... koni.
Przyczyny i dziedziczenie
Hiperkaliemiczne porażenie okresowe jest spowodowane mutacjami punktowymi w genie SCN4A (ang. sodium voltage-gated channel alpha subunit 4, NAV 1.4), zlokalizowanym na ramieniu długim chromosomu 17, w pozycji 23.3. Gen SCN4A zawiera instrukcje dla prawidłowego wytwarzania kanałów sodowych w mięśniach szkieletowych.
Aby mięśnie mogły się prawidłowo kurczyć i rozluźniać, konieczne jest wyzwolenie przepływu dodatnio naładowanych jonów - w tym sodu - do wnętrza komórek mięśniowych przez tzw. kanały sodowe. Mutacje SCN4A wpływają na zmianę prawidłowej budowy i funkcjonowania kanałów sodowych, przez co kanały stają się zbyt długo otwarte lub nie pozostają zamknięte wystarczająco długo, co umożliwia przepływ większej ilości jonów sodu do komórek mięśniowych. Nadmiar sodu w mięśniach wpływa na uwalnianie z nich potasu, co z kolei wyzwala otwarcie kanałów sodowych i stymuluje jeszcze większy przepływ sodu do komórek mięśniowych. Zaburzenia transportu jonowego zmniejszają zdolność mięśni do wykonania prawidłowych skurczów, co prowadzi do napadów paraliżów lub osłabienia mięśni.
Aby mięśnie mogły się prawidłowo kurczyć i rozluźniać, konieczne jest wyzwolenie przepływu dodatnio naładowanych jonów - w tym sodu - do wnętrza komórek mięśniowych przez tzw. kanały sodowe. Mutacje SCN4A wpływają na zmianę prawidłowej budowy i funkcjonowania kanałów sodowych, przez co kanały stają się zbyt długo otwarte lub nie pozostają zamknięte wystarczająco długo, co umożliwia przepływ większej ilości jonów sodu do komórek mięśniowych. Nadmiar sodu w mięśniach wpływa na uwalnianie z nich potasu, co z kolei wyzwala otwarcie kanałów sodowych i stymuluje jeszcze większy przepływ sodu do komórek mięśniowych. Zaburzenia transportu jonowego zmniejszają zdolność mięśni do wykonania prawidłowych skurczów, co prowadzi do napadów paraliżów lub osłabienia mięśni.
U 80% chorych stwierdzane są mutacje Thr704Met i Met1592Val genu SCN4A. Obserwuje się dziedziczenie autosomalne dominujące (co oznacza, że istnieje 50% ryzyka przekazania potomstwu mutacji powodującej chorobę; wystarczy odziedziczenie jednej kopii wadliwego genu, aby rozwinęły się objawy choroby) z prawie pełną penetracją. Obserwuje się jednak zmienną ekspresję objawów - zarówno w obrębie jednej rodziny, jak i w całej populacji chorych.
W przypadku 30 do 40% chorych przyczyna genetyczna hiperkaliemicznego porażenia okresowego jest nieznana. Przypuszcza się, że zaburzenie jest spowodowane mutacjami w innych genach, które jeszcze nie zostały odkryte.
W przypadku 30 do 40% chorych przyczyna genetyczna hiperkaliemicznego porażenia okresowego jest nieznana. Przypuszcza się, że zaburzenie jest spowodowane mutacjami w innych genach, które jeszcze nie zostały odkryte.
Objawy i diagnostyka
Epizody osłabienia i paraliżów mięśni pojawiają się zwykle przed drugą dekadą życia, ale najczęściej u dzieci przed 10. rokiem życia. Choroba może być pomylona z porażeniem mózgowym. Objawy obejmują mięśnie kończyn, zwykle oszczędzając oddechowe czy mięśnie twarzy. Zatem wiążą się z okresową niemożnością poruszania zajętą częścią ciała np. powłóczenie nogą, niepewnych chód, wypadanie przedmiotów z ręki, niezgrabne poruszanie się, zabawa jedną ręką. Ataki choroby cechują się różnym czasem trwania - od kilku minut do kilku godzin - a nawet kilku dni do tygodnia. Zmienne jest także nasilenie dolegliwości (niedowłady ogniskowe lub całkowite porażenie). Mają tendencję do zwiększania częstotliwości aż do okresu średniej dorosłości. W kolejnych latach życia występują już rzadziej (po około 40. roku życia).
Objawy ataku:
U większości pacjentów podczas ataku występuje hiperkaliemia, czyli podwyższenie poziomu potasu we krwi. Jest ona skutkiem uwalniania jonów potasu z mięśni do krwiobiegu. W innych przypadkach napady paraliżów pojawiają się przy prawidłowym poziomie potasu we krwi. Warto też wiedzieć, że atak choroby może wystąpić u chorych po spożyciu potasu, nawet jeśli poziom tego pierwiastka we krwi nie wzrasta.
Siła mięśniowa w okresie międzynapadowym zwykle powraca do normy, ale wiele osób nadal odczuwa łagodną sztywność mięśni (miotonia), szczególnie w mięśniach twarzy i dłoni. U niektórych pacjentów obserwuje się umiarkowaną stałą miotonię mięśni twarzy (z objawem powieka-noga [lid-lag], czyli miotonia mięśni zamykających oko), podczas gdy w elektromiografii wykazuje się elektrofizjologiczną miotonię u co najmniej połowy pacjentów. Jeśli kliniczna i elektrofizjologiczna miotonia jest jednym z objawów choroby, wówczas chorobę określa się hiperkaliemicznym porażeniem okresowym z miotonią. Inną postacią choroby jest paramiotonia okresowa, której objawy przypominają paramiotonię wrodzoną przebiegającą z osłabieniem mięśni poprzedzonym sztywnością mięśniową wywołaną zimnem i wysiłkiem.
Objawy ataku:
- wyraźne osłabienie mięśni kończyny,
- niemożność poruszania kończyną,
- niemożność wykonywania ruchów precyzyjnych,
- sztywność mięśni,
- częściowy paraliż,
- zaburzenia chodu,
- bezruch z osłabieniem,
- możliwy ból mięśni,
- zaburzenia rytmu serca,
- wypadanie uderzeń serca,
- osłabienie odruchów ścięgnistych,
- przemijająca hiperkaliemia we krwi.
U większości pacjentów podczas ataku występuje hiperkaliemia, czyli podwyższenie poziomu potasu we krwi. Jest ona skutkiem uwalniania jonów potasu z mięśni do krwiobiegu. W innych przypadkach napady paraliżów pojawiają się przy prawidłowym poziomie potasu we krwi. Warto też wiedzieć, że atak choroby może wystąpić u chorych po spożyciu potasu, nawet jeśli poziom tego pierwiastka we krwi nie wzrasta.
Siła mięśniowa w okresie międzynapadowym zwykle powraca do normy, ale wiele osób nadal odczuwa łagodną sztywność mięśni (miotonia), szczególnie w mięśniach twarzy i dłoni. U niektórych pacjentów obserwuje się umiarkowaną stałą miotonię mięśni twarzy (z objawem powieka-noga [lid-lag], czyli miotonia mięśni zamykających oko), podczas gdy w elektromiografii wykazuje się elektrofizjologiczną miotonię u co najmniej połowy pacjentów. Jeśli kliniczna i elektrofizjologiczna miotonia jest jednym z objawów choroby, wówczas chorobę określa się hiperkaliemicznym porażeniem okresowym z miotonią. Inną postacią choroby jest paramiotonia okresowa, której objawy przypominają paramiotonię wrodzoną przebiegającą z osłabieniem mięśni poprzedzonym sztywnością mięśniową wywołaną zimnem i wysiłkiem.
Napady wywoływane są przez następujące czynniki:
- odpoczynek po ćwiczeniach fizycznych (ćwiczenia łagodzą objawy),
- zjedzenie posiłku bogatego w potas (ziemniaki, banany, suszone morele, pomidory),
- głodzenie,
- spożywanie alkoholu,
- narażenie na zimno,
- sytuacje stresowe,
- leczenie glikokortykosteroidami,
- choroby infekcyjne,
- znieczulenie,
- ciążę.
Rokowanie dla pacjentów na ogół jest pomyślne. Częstotliwość napadów maleje wraz z wiekiem (zwykle po 40. roku życia), ale u niektórych pacjentów może rozwinąć się przewlekła miopatia o zmiennym nasileniu, której skutkiem może być trwałe osłabienie mięśni.
Diagnostyka HyperPP opiera się na zebraniu rzetelnego wywiadu i przeprowadzeniu badania neurologicznego. Wykonywane są także badania laboratoryjne krwi, w których można stwierdzić łagodną hyperCKemię (podwyższona kinaza kreatynowa), a podczas ataku - hiperkaliemię (łagodna, z tendencją spadkową (przemijająca) lub niekoniecznie zostanie wykryta np. zbyt późne pobranie krwi). W elektromiografi obserwowane są cechy miotonicznych wyładowań i/lub cechy miopatyczne. U około 80% pacjentów występuje pozytywny wydłużony test wysiłkowy. Biopsja mięśni może ujawnić niespecyficzne wyniki histologiczne (atrofia włókien mięśniowych z wakuolami).
Diagnostyka prenatalna teoretycznie jest możliwa, pod warunkiem, że znana jest mutacja powodująca chorobę w danej rodzinie. Jednakże jest rzadko wykonywana z powodu raczej pomyślnych prognoz.
W rozpoznaniu różnicowym warto wziąć pod uwagę:
W rozpoznaniu różnicowym warto wziąć pod uwagę:
- zaburzenia pracy nerek lub endokrynopatie,
- hipokaliemiczne i normokalemiczne porażenia okresowe,
- wrodzoną paramiotonię,
- zespół Andersen i Tawila.
Możliwości leczenia
Na chwilę obecną nie opracowano skutecznej metody leczenia przyczynowego. Postępowanie terapeutyczne skupia się na leczeniu objawowym, profilaktyce napadów oraz obserwacji pacjenta.
Chory powinien być pod opieką doświadczonego neurologa, początkowo dziecięcego, a następnie od osób dorosłych. Ponadto zaleca się konsultację kardiologiczną w celu wykrycia lub wykluczenia zaburzeń pracy serca.
Przerywanie ataku osłabienia/porażenia mięśni:
- wykonywanie łagodnych ćwiczeń fizycznych najlepiej przedstawionych przez fizjoterapeutę lub lekarza prowadzącego,
- spożycie napoju lub przekąski bogatych w węglowodany np. sok owocowy, batonik,
- wykonanie wziewu/inhalacji z salbutamolu lub berodualu (wykorzystuje się działanie uboczne tych leków, jak obniżenie poziomu potasu).
 |
| http://www.topsuplementy.com/magnez-i-potas/ |
Profilaktyka napadów obejmuje eliminowanie wszystkich czynników ryzyka wystąpienia napadów, które przedstawiono powyżej. Ponadto w celu zapobiegania epizodom zaostrzenia, stosowane są również inhibitory anhydrazy węglanowej np. Diuramid lub diuretyki tiazydowe np. Hydrochlorotiazyd - przyjmowane codziennie.
Duże znaczenie ma właściwe opracowanie diety przez doświadczonego dietetyka. Zaleca się wdrożenie diety z obniżoną zawartością potasu do 3000 mg na dobę. W tabeli obok przedstawiono produkty spożywcze z zawartością potasu w 100 gramach produktu. Rekomenduje się regularne przyjmowanie posiłków z węglowodanami złożonymi (6-7 na dobę; każdy posiłek powinien dostarczać 8 gramów białka i maksymalnie 120 mg potasu), żeby zapobiegać wahaniom glikemii i zbyt długim okresom głodzenia, które również mogą indukować zaostrzenie choroby. Szczegółowe informacje o diecie można znaleźć klikając w poniższy baner:
Opracowano na podstawie
- GHR. Hyperkalemic periodic paralysis. 2013/2018
- Vicard S. Hyperkalemic periodic paralysis. Orphanet 2010
- OMIM. Hyperkalemic periodic paralysis. 2009/2016
- GARD. Hyperkalemic periodic paralysis. 2017
- HKPP. Diet for Patients with HyperKPP. 2011
- Drabarczyk R. Hiperkaliemia. Medycyna Praktyczna 2017
↧
More Pages to Explore .....
